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La vida después de cuidados intensivos

El envejecimiento de la población hace que el ingreso en las unidades de cuidados intensivos sea cada vez más habitual

Imagen: Russell Weller

Un estudio publicado por la revista "Intensive Care Medicine" determina que el ingreso de los ancianos en unidades de cuidados intensivos debe llevarse a cabo más en función de su autonomía y calidad de vida que de la gravedad de la patología subyacente.

El progresivo envejecimiento de la población hace que el ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) sea cada vez más frecuente y acapare más recursos humanos y asistenciales. No faltan ocasiones en las que médicos o familiares de ancianos consideran la gravedad de su estado o la misma edad como un factor condicionante de ingreso. Sin embargo, un estudio reciente demuestra que la eficacia de una UCI es siempre mayor en virtud de la autonomía y la calidad de vida del paciente, con independencia de otros factores.

El estudio, llevado a cabo por un equipo del Hospital Clínic de Barcelona y publicado en la revista "Intensive Care Medicine", ha analizado la mortalidad en personas mayores de 65 años sanas y con una vida independiente, tras ser hospitalizadas en la UCI por accidente o enfermedad. "Los resultados demuestran que la autonomía funcional en actividades instrumentales y la calidad de vida previa al ingreso son determinantes de su supervivencia a largo plazo", explican los geriatras Alfons López Soto y Emilio Sacanella, para quienes la autonomía funcional (actividades básicas e instrumentales) y la calidad de vida que los ancianos mantienen con anterioridad al ingreso "son más importantes que la edad para identificar aquellos pacientes con mayores probabilidades de supervivencia".

Ancianos ejemplares

En el estudio han participado 230 ancianos, seleccionados de manera prospectiva, que antes del ingreso vivían en su domicilio y llevaban una vida independiente, sin alteraciones cognitivas. "Se llevó a cabo un seguimiento durante su estancia en el hospital y hasta 18 meses después de ser dados de alta, a fin de conocer la incidencia de mortalidad a corto y largo plazo, y comprobamos que incluso en estos pacientes sanos la admisión no electiva en la UCI se asocia con una elevada mortalidad a largo plazo, que asciende hasta un 55%", explican los especialistas.

Los ancianos tienen, a igual grado de enfermedad, una respuesta en la UCI comparable a la de los pacientes más jóvenes

Aunque a corto plazo la mortalidad se relacione con la gravedad de la enfermedad aguda que motivó el ingreso, los autores del estudio hallaron que, a largo plazo, los factores predictivos más importantes son la autonomía funcional en actividades cotidianas como la capacidad de cocinar, administrar las propias cuentas o utilizar el transporte público como medio de transporte, y la calidad de vida (grado de satisfacción); mientras que la edad no parece tener un papel relevante en absoluto.

Retos de futuro

"Identificar qué pacientes ancianos tienen las mejores expectativas de supervivencia con buena calidad de vida tras un ingreso en la UCI es ahora un reto de cara al futuro" recalcan los dos expertos, "sobretodo, cuando el envejecimiento de la población, entre otros factores, hace que el ingreso de ancianos en las UCI sea cada vez más frecuente y la disponibilidad de recursos económicos más limitada". En este sentido, los elementos de valoración geriátrica de la función cognitiva, el estado físico y la vida social, aplicando escalas cuantitativas, pueden tener según los especialistas un papel relevante.

Otro reto pendiente es la protocolización, basada en argumentos éticos, del tratamiento a las personas más ancianas y la llamada "limitación del esfuerzo terapéutico", LET, cuestión que hace referencia a retirar o no iniciar un determinado tratamiento por el que no se vayan a generar los beneficios necesarios para el paciente. En el caso de personas mayores de 65 años, la edad puede ser considerada aún como un factor relevante para limitar el esfuerzo terapéutico, no obstante, "ante la duda, debemos barajar todos los recursos necesarios en la atención a un sector poblacional que va en aumento".

Estudios observacionales como el citado tienen por objetivo ofrecer herramientas que ayuden a mejorar la calidad de vida de los pacientes ancianos después de ser dados de alta de una UCI.

La visión del intensivista

Cornel C. Sieber (Alemania) asegura que los ancianos tienen, a igual grado de enfermedad, una respuesta en la UCI comparable a la de los pacientes más jóvenes. De los pacientes octogenarios que en el 2005 pasaron por la UCI que dirige este intensivista, "el 53% vive aún en su casa y un 23% lo hace en un centro geriátrico". Desde el punto de vista económico, Sieber corroboró que "los pacientes suelen consumir muchos más recursos en el último mes de vida y, sobre todo, en las últimas dos semanas".

Puestos a calcular, el intensivista asegura que un día de internamiento en una UCI cuesta alrededor de 2.000 euros, pero subraya que la medicina debe poder brindar siempre la adecuada atención paliativa a los pacientes, y reivindica la importancia y la necesidad de que los ancianos puedan plantear legalmente sus directrices anticipadas o testamento vital. De todos los pacientes que ingresan en una UCI, los ancianos representan dos tercios del total, y algo menos de un tercio lo hace con una edad de más de 70 años.

Para el intensivista noruego Ingvild Saltvedt, del St. Olavs University Hospital, es la propia atención en la UCI la que posibilita que pacientes ancianos eviten la muerte y se vean capaces de regresar a vivir en sus casas. En cambio, la italiana Anette H. Ranhoff sostiene que hay patologías en las que el ingreso de pacientes ancianos en la UCI no requiere discusión, y otras en las que es perfectamente discutible: "los pacientes con un síndrome coronario agudo requieren angioplastia primaria urgente; los pacientes con ictus, por el contrario, pueden evolucionar perfectamente con trombolisis en unidades de ictus, incluso disminuir así su ingreso hospitalario y mejorar los resultados clínicos; para los pacientes con insuficiencia respiratoria, la evidencia demuestra asimismo que el tratamiento no invasivo disminuye la mortalidad y pueden volver antes a casa".

Los pacientes delirantes, con una mala función cognitiva, tienen comprometida su supervivencia y suelen dar pie a una mala recuperación tras el ingreso en UCI. La intensivista suiza Dina Zekry se refiere precisamente a los pacientes ancianos con demencia (enfermedad de Alzheimer) para alertar de que tienen un riesgo de muerte tres veces mayor que los pacientes sin enfermedad de Alzheimer, y que la principal causa de muerte en estos ancianos son las infecciones respiratorias (neumonías). Zekry destaca, asimismo, que el ingreso hospitalario en UCI más habitual de pacientes con Alzheimer suele ser por caídas o por depresión (36%), muy por encima de ancianos de igual edad sin demencia (17%).

MACROESTUDIO ITALIANO

Los intensivistas italianos han decidido tomar muy en serio esta ubicación de pacientes ancianos en UCI y han llevado a cabo una revisión exhaustiva de más de 107.000 historias clínicas de pacientes adultos admitidos a una UCI en 150 hospitales de todo el país. El objetivo es establecer los criterios de admisión a este nivel de complejidad y sentar unos elementos de juicio para la toma de decisiones, elaboración de protocolos y perspectivas de desenlace final pata este tipo de pacientes.

El equipo de Antonio Galzerano dejó sentado tras esta revisión que los criterios de internación suelen ser más claros desde el punto de vista clínico que desde la perspectiva bioética o que la toma de decisiones bioéticas involucra una serie de elementos de muy diverso orden que tienen una mayor complejidad en los ancianos (admitiendo que la revisión de la bibliografía médica al respecto es controvertida a la hora de asignar determinadas conductas médicas en función de la edad del paciente).

Además, de la revisión también se desprende que la edad sí es un factor de riesgo independiente de mortalidad a corto plazo, que la gravedad de la enfermedad que motivó el ingreso en UCI es un factor de riesgo de mortalidad que se ha de tener en cuenta a largo plazo y que la utilización de ventilación mecánica en pacientes de más de 75 años es un factor de riesgo de mortalidad adicional. Así, a la vista de los datos, el experto insiste que "la edad del paciente no suele ser un factor determinante para la definición de los criterios de inclusión, tratamiento o exclusión de una UCI".




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