Según varios estudios publicados en New England Journal of Medicine no hay razones para pensar que las endoprótesis vasculares que contienen sustancias farmacoactivas hayan perdido eficacia ni seguridad, pero sigue la controversia en torno a las indicaciones y sobre quién o qué evita mejor la reoclusión de los vasos sanguíneos. Las endoprótesis vasculares, conocidas como stents, son unas pequeñas mallas metálicas que se introducen dentro de las arterias cuando se estrechan o se bloquean (estenosis), como en la cardiopatía coronaria, y reestablecen el flujo sanguíneo.
De los cinco estudios publicados en el New England Journal of Medicine (NEJM), cuatro de ellos, prospectivos y con una rigurosa distribución aleatoria de pacientes, coinciden en que los stent farmacoactivos son similares a los stent metálicos convencionales en cuanto a disminución de riesgo de trombosis y mortalidad en el paciente coronario. El quinto estudio, con un diseño menos riguroso y sin distribución aleatoria de pacientes, concluye, sin embargo, que se registran más trombosis tardías con los farmacoactivos.
Curiosamente, en esa misma edición del NEJM, la agencia federal estadounidense del medicamento (FDA) confirma la eficacia y seguridad de los stent farmacoactivos aun precisando que son necesarios estudios a largo plazo y en todo tipo de pacientes para corroborar mejor la seguridad de estos dispositivos. Datos estadísticos avalan que entre un 20% y un 30% de los stent metálicos convencionales provoca una restenosis en los meses inmediatos a su implantación, lo que da pie a que un porcentaje nada despreciable de pacientes deba someterse a una nueva revascularización por repetición de angina de pecho. Aunque expertos señalan que la tasa de restenosis de un stent a los diez años es aproximadamente de un 10%
En principio, la aparición de stent farmacoactivos daba por solventado este inconveniente y hacía alarde de una mínima incidencia de restenosis. No obstante, en el marco del Congreso Mundial de Cardiología celebrado el pasado septiembre en Barcelona se presentaron diversos estudios que arrojaron sombras sobre estos materiales, sugiriendo incluso que su utilización podría asociarse a un incremento en cuanto a trombosis y mortalidad en comparación con los stent metálicos convencionales. Ante la alerta suscitada, la FDA convocó el pasado diciembre a un panel de expertos para esclarecer la seguridad y eficacia de los stent farmacoactivos. Sus conclusiones fueron claras: si se utilizan bien, son más efectivos e igual de seguros que los stent metálicos convencionales.
En clave española
La Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) alega que no existen datos actuales de alarma sobre la seguridad de estos dispositivos y que la información que existe hasta este momento no demuestra ningún aumento ni de la trombosis ni de la mortalidad en pacientes con stent farmacoactivos adecuadamente seleccionados. La SEC, con todo, ahonda en los criterios de buen uso de las endoprótesis vasculares y aboga por tres iniciativas que pueden mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento.
«Los nuevos stent pretenden mejorar la accesibilidad a zonas muy intrincadas y difíciles de alcanzar»
Por un lado, reclama la realización de estudios a más largo plazo y con mayor número de pacientes, puesto que en enfermos con lesiones complejas es difícil calcular la relación riesgo-beneficio. En estos casos, puntualiza la Sociedad, la decisión final dependerá del cardiólogo intervencionista. La educación del paciente portador de un stent aparece, según la SEC, como otro factor clave en la seguridad del tratamiento. Para poder continuar el tratamiento, se argumenta, parece indispensable mentalizar al paciente que va a tener que ser tratado con doble antiagregación plaquetaria durante 12 meses.
Tanto el paciente como el personal asistencial (se hace un llamamiento especial a cirujanos y dentistas) deberán ser conscientes de las consecuencias potencialmente peligrosas que pueden derivarse de interrumpir un tratamiento sin consultar previamente con el cardiólogo intervencionista. Por otro lado, la SEC desea impartir una educación sanitaria a todos los pacientes portadores de stent farmacoactivos y a las sociedades científicas de otras especialidades.
Defensores de los farmacoactivos
Una tasa de restenosis en torno al 5% encumbra a los stent liberadores de fármacos entre los progresos más importantes de la hemodinámica en los últimos años. Martin B. Leon, de la Universidad de Columbia (Nueva York), se ciñe a los resultados del Endeavor II, un ensayo a doble ciego con distribución aleatoria de 1.197 pacientes en 72 centros de 17 países. «Los datos que se desprenden del angiograma de control demuestran que el stent liberador de fármacos puede reducir la restenosis hasta en un 71% más que el stent metálico».
El fármaco liberado por el stent usado en este estudio fue un análogo de la rapamicina, antibiótico con potente actividad inmunosupresora, capaz de bloquear la función de la proteína mTOR (diana de la rapamicina en los mamíferos) y evitar el proceso de división celular. El fármaco llega directamente a la pared arterial. Según las conclusiones del Endeavor II, a los nueve meses de la implantación de la endoprótesis el 95% de los pacientes no necesitó ni tratamiento coadyuvante, ni revascularización.
Asimismo, los resultados revelaron una tasa de trombosis de sólo un 0,5% a los 30 días. El investigador de la Universidad de Columbia matiza, sin embargo, que los análogos de rapamicina dan renombre a la llamada «segunda generación» de los stent activos. Leon subraya que las principales diferencias con la «primera generación» tienen que ver con cuestiones de diseño y biocompatibilidad. «Los nuevos stent pretenden, entre otras cosas, mejorar la accesibilidad a zonas complicadas del árbol coronario, puesto que existen zonas muy intrincadas y difíciles de alcanzar».
El experto informa que se están investigando nuevos materiales biológicos para que el organismo reaccione mejor, reduciendo la tasa de inflamación y el riesgo de trombosis. Ian Meredith (Melbourne, Australia) se refugia en los resultados del estudio AusDiab, que obtuvo una tasa de revascularización en pacientes diabéticos (particularmente propensos a las reoclusiones) del 7,6%.
Charles Thomas Stent, un dentista inglés del siglo XIX, patentó una masa resinosa de naturaleza plástica con la que obtener moldes para dentaduras. Desde entonces, buena parte de las prótesis de naturaleza plástica aplicadas a la medicina han acabado llevando su nombre. Sin embargo, el material de que están fabricadas las endoprótesis hoy usadas en cardiología con finalidad angioplástica nada tiene que ver con el de aquel invento. La palabra stent designa en la actualidad una endoprótesis destinada a facilitar la anastomosis, unión entre dos vasos sanguíneos.
Desde su comercialización en la década pasada, estas prótesis han sido objeto de polémica por su efectividad a la hora de evitar la reoclusión arterial, en comparación con la de tratamientos farmacológicos antiplaquetarios o anticoagulantes. Una de las ventajas de estos mecanismos es la capacidad de actuar en vasos de muy reducido calibre. En EEUU, la compañía Guidant diseñó hace un lustro un stent particularmente pensado para los vasos pequeños, como alternativa de elección frente la arterioesclerosis coronaria. Fabricado con cobalto de cromo, su éxito no sólo radica en su función física sino también química.
Los stent revestidos de fármacos inmunosupresores como sirolimus o paclitaxel presentan tasas de episodios cardiacos graves y reestenosis muy inferiores a las de stent convencionales de metal puro. En el 2004, un metanálisis de 11 estudios publicados evidenció que los stent recubiertos de fármaco tienen mayores beneficios que los convencionales y consiguen una mayor reducción en la necesidad de revascularizaciones. La explicación no es otra que la aparición de fenómenos de proliferación celular en la pared arterial coronaria como respuesta a la invasión de un cuerpo extraño, algo que en determinados casos podía llegar a ocluir la arteria, que es justo lo que se intenta evitar con los stent.
