Doctor en Medicina, membre de la Societat Espanyola de Nutrició Parenteral i Enteral -de la qual anés president- i representant espanyol en l’European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Sebastián Celaya és un referent en el coneixement i difusió de l’alimentació artificial. Aquesta pràctica mèdica assumida amb naturalitat en la nostra societat és, en realitat, molt nova. No fa ni 40 anys, els metges buscaven de manera imperiosa la fórmula que aconseguís conservar amb vida a malalts que havien superat una cirurgia o un tractament amb èxit, i que morien, no com a conseqüència de les intervencions, sinó per la impossibilitat de nodrir el seu organisme. Fins que es va desenvolupar la nutrició artificial.
La nutrició artificial es defineix com l’aportació dels nutrients per una via diferent a l’oral (forma fisiològica d’alimentar-se). Es diu “enteral” a la qual s’administra directament pel tub digestiu (estómac o jejú) a través d’una sonda. En obviar els processos de masticació i salivació que es realitzen en l’alimentació per boca, els nutrients han de reunir característiques especials. Es denomina “parenteral” quan la nutrició s’administra en el torrent sanguini a través d’un catèter, obviant tot el procés de digestió de l’aparell digestiu. En aquest cas, s’administra en forma de nutrients essencials (glucosa, quilomicrones, aminoàcids, vitamines i oligoelementos).
Els inicis de la nutrició artificial es remunten a final dels anys 70 a EUA i al començament de la dècada dels 80 a Espanya. Per aquells anys s’havia produït un avanç important en les tècniques quirúrgiques d’anestèsia i reanimació, per la qual cosa els cirurgians eren capaços de realitzar intervencions quirúrgiques de gran complexitat. No obstant això, aquests pacients que havien superat amb èxit la intervenció, o havien sofert greus traumatismes, morien per la impossibilitat d’alimentar-se per la boca.
La falta de l’aportació diària de proteïnes i calories que necessitaven les cèl·lules per viure provocava un fracàs dels diversos òrgans, que conduïa a la mort per desnutrició. Aquesta es produïa per complicacions infeccioses, fallada en la cicatrització de ferides o fracàs renal i respiratori. Els cirurgians i els intensivistas es van veure obligats a buscar alternatives per alimentar als pacients que no podien menjar per boca a causa de la seva situació clínica: tumors o intervencions del tub digestiu, connexió al respirador, coma o traumatismes facials, entre moltes causes.
Sí. Fa només 40 anys que un cirurgià nord-americà va administrar nutrients (glucosa i aminoàcids) a través de la vena subclavia a un nen que havia nascut amb una greu malformació en el tub digestiu que li impedia menjar. Així s’inicio la nutrició parenteral. D’altra banda, van començar a utilitzar-se dietes en pols (preparades per als astronautes) administrades a través d’una sonda en l’estómac per alimentar als pacients que no podien menjar per la boca i va començar a desenvolupar-se la nutrició enteral.
En la nutrició enteral és necessari col·locar una via d’accés al tub digestiu per a l’administració de nutrients en aquells pacients que no poden alimentar-se per la boca, bé per estar en coma, tenir un tub digestiu malalt o estar connectats a un respirador mecànic. La via d’accés més simple és la sonda nasogástrica. No obstant això, és molesta per al pacient i pot desplaçar-se, per això quan s’utilitza la nutrició enteral per més temps es recorre a tubs col·locats a través de la pell, en l’estómac o jejú (gastrostomía o yeyunostomía).
Mitjançant una endoscòpia, guiada per radiologia intervencionista o quirúrgica, per intervenció. En general, es necessita una bomba que infon els nutrients de forma contínua en l’estómac, encara que també es pot administrar per gravetat penjant els recipients que contenen l’aliment, o en “bolus” (a una velocitat ràpida, però controlada) amb una xeringa. Quan s’utilitza la nutrició parenteral, cal canalitzar una via venosa de gruixut calibre per administrar els nutrients. La cura del catèter és molt important per evitar complicacions. La farmàcia de l’hospital prepara una borsa que conté els nutrients per 24 hores que s’administren mitjançant una bomba d’infusió a ritme constant.
Quan un pacient perd més del 10% del seu pes habitual s’han d’encendre els senyals d’alarmaDesprés de diversos anys d’experiència, avui es coneix que la nutrició enteral és més fisiològica, senzilla i econòmica que la nutrició parenteral. Les seves complicacions són menys greus i freqüents. Per això, sempre que es pugui utilitzar el tub digestiu del pacient hem d’utilitzar la nutrició enteral. La nutrició parenteral es reserva només per a aquells pacients que no poden utilitzar el seu tub digestiu per peritonitis, ili paralític, intestí curt, malaltia inflamatoria, diarrees profuses o pancreatitis severa, entre unes altres.
Quan un pacient ha perdut més del 10% del seu pes habitual s’han d’encendre els senyals d’alarma sobre el seu estat de nutrició. Es recomana realitzar una valoració nutricional i, si existeix risc de desnutrició o si aquesta ja s’ha diagnosticat, s’ha d’engegar el protocol de suport nutricional.
Per començar, si el pacient és capaç de menjar, es poden utilitzar suplements nutricionals per boca i, si no, hem de recórrer a la nutrició enteral o parenteral, segons l’estat del tub digestiu. Les decisions sobre el tipus de suport nutricional són dinàmiques. Un pacient que va a ser intervingut d’un tumor gàstric pot rebre suplements nutricionals abans de la cirurgia, nutrició enteral per una sonda de yeyunostomía -col·locada en la mateixa operació- durant uns dies i després, si sorgeixen complicacions com una peritonitis, rebrà per un temps nutrició parenteral fins que pugui tornar a alimentar-se per la boca.
Alguns pacients, malgrat poder alimentar-se per boca, no són capaces d’ingerir cada dia les 2.000 quilocalories i els 80 g de proteïnes que poden necessitar, per falta d’apetit, diarrees o alteracions produïdes per un càncer, entre unes altres. En aquests casos se suplementa l’alimentació normal amb suplements nutricionals o, fins i tot, amb nutrició enteral. Una altra possibilitat és que el pacient coma per boca però, a causa d’una síndrome d’intestí curt, no absorbeixi de manera correcta els aliments que menja. En aquest cas s’ha de recórrer a una aportació suplementària de nutrició parenteral.
L’estada a l’hospital ha de reservar-se per als pacients que requereixen unes cures especials; si no són necessaris, el millor és rebre el tractament al domicili. Fa uns anys, alguns pacients havien de romandre ingressats a l’hospital només per rebre la nutrició artificial. Avui dia és possible utilitzar la nutrició enteral i la parenteral al propi domicili. És molt beneficiós per al pacient i els seus familiars, encara que lògicament requereix un entrenament i un control, especialment en el cas de la nutrició parenteral. En l’actualitat són molts els pacients que reben nutrició enteral a domicili (es calcula que a Espanya supera els 200 per milió d’habitants). Són menys els que reben nutrició parenteral, doncs les seves indicacions són molt més escasses (de tres a quatre casos per milió d’habitants).
Varia segons el tipus de pacient. En ocasions és ràpid: en dos o tres dies es disminueix l’aportació per via enteral o parenteral conformi el pacient és capaç d’anar alimentant-se per boca. Per exemple, en el postoperatorio de cirurgia digestiva, quan es reprèn el peristaltismo (moviment de la musculatura de l’intestí) es prova la tolerància oral i, si és bona, s’inicia l’aportació d’aliments per boca i es retira la nutrició artificial. En altres ocasions, quan la nutrició artificial ha estat molt perllongada, es produeix una certa atròfia de la mucosa digestiva que dificulta l’absorció dels nutrients i, en aquest cas, la retirada de la nutrició artificial és més lenta i s’ha de suplementar durant cert temps la ingesta d’aliments per boca.
En aquests casos, la nutrició enteral es manté pràcticament fins al final de la vida. En pacients amb càncer cal estar molt atents a l’estat de nutrició i a com es tolera l’alimentació. Pot durar molt temps el procés de mantenir un complement per via artificial, sobretot en les fases en què s’utilitzen teràpies agressives com la quimioteràpia, radioteràpia o cirurgia.
Quan un pacient va a necessitar previsiblement la nutrició artificial per a molt temps és necessari exposar amb detall com és possible sobreviure alimentant-se per via enteral o parenteral. Cal explicar molt bé les complicacions que poden sorgir i com tractar-les. En general, els pacients s’adapten bé a la nutrició artificial quan aprecien que millora la seva qualitat de vida i que és possible fer fins i tot una vida pràcticament normal, amb suport tècnic per part de l’equip terapèutic per afrontar els problemes que poden sorgir.
Les complicacions més importants són les que presenta la nutrició parenteral i estan relacionades amb la infecció del catèter que s’utilitza per administrar els nutrients. Les complicacions metabòliques estan relacionades amb la intolerància a la glucosa (hiperglucemia). Quan s’administra de forma perllongada poden aparèixer problemes de fetge gras o alteracions òssies derivades de problemes amb els minerals. En la nutrició enteral les complicacions són menys importants i estan relaciones amb l’aparició de diarrees o restrenyiment. Cal tenir especial precaució amb els pacients en coma, que poden presentar bronco aspiració (pas del contingut alimentós als bronquis).
Els principals reptes en la nutrició enteral estan centrats a millorar les vies d’accés al tub digestiu i facilitar els sistemes d’administració quan el pacient està al domicili. D’altra banda, s’està fent un esforç important per part de la indústria per presentar noves dietes que s’adaptin a patologies concretes: diabetis, insuficiència renal, respiratòria i hepàtica, etc. En nutrició parenteral la recerca va lligada a la cerca de nous nutrients que siguin més fisiològics i produeixin menys complicacions.
