Salta el menú de navegació i ves al contingut

EROSKI CONSUMER, el diari del consumidor

Cercador

logotip de fundació

Canals d’EROSKI CONSUMER


Estàs en la següent localització: Portada > Salut i psicologia > Atenció sanitària

Aquest text ha estat traduït per un sistema de traducció automàtica. Més informació, aquí.

Cirurgia de l’infart cerebral

El perfeccionament dels dispositius de neuroimagen i la cirurgia d'alta tecnologia permet als cirurgians cardiovasculars accedir més fàcilment a coàguls del cervell

  • Autor: Per
  • Data de publicació: Dijous, 07deDesembrede2006
img_intervencion_portada

Cada minut es produeix un infart cerebral en alguna part del món i cada cinc minuts mor una persona per aquesta mateixa causa. Els metges han elaborat protocols molt específics sobre la millor forma de combatre tan greu esdeveniment. L’últim, la cirurgia mínimament invasiva, que permet abordar el cervell sense haver d’obrir el crani i intervenir de forma més ràpida i eficaç. Això permet intervenir a pacients ancians o de salut molt compromesa que no resistirien una intervenció quirúrgica al vell ús.

Img intervencion1

Cirurgians de la Universitat de Michigan, a EUA, porten ja més d’un centenar d’intervencions de pacients amb estats precoços de coagulació en el cervell que han estat intervinguts fins i tot abans que l’ictus tingui lloc. Joseph Gemmete, neurorradiólogo d’aquesta universitat, recorda que molts ictus de petita grandària, denominats TIA (Transient Ischemic Attack), tenen lloc de forma asintomática i poden comprometre la funció cerebral del pacient sense que aquest ho percebi. «Comunament, es tracta de pacients amb risc elevat en els qui estan justificades les proves neurorradiológicas de rutina i, en cas de detectar una complicació, intervenir a temps per evitar un episodi greu que moltes vegades se salda amb resultat de mort».

Infart cerebral

L’ictus o infart cerebral ocorre en interrompre’s el flux sanguini cerebral per culpa d’una obstrucció, que pot afectar tant al conjunt del cervell com a una part molt delimitada. Els metges distingeixen dos tipus d’ictus: un isquémico (el coàgul que s’allotja en un got del cervell i acaba interrompent la circulació sanguínia) i un altre hemorrágico (el got es trenca i la sang deixa de circular). Els TIA ocorren després d’una oclusió o interrupció transitòria. El flux queda finalment restablit, però el cervell acusa una falta de risc puntual de la qual poden derivar-se complicacions. Aquests ictus de curta durada (minuts) solen anunciar infarts cerebrals en tota regla, per la qual cosa la seva detecció constitueix un excel·lent marcador de màxim risc.

Els pacients que experimenten un ictus sofreixen una pèrdua de control sobre diferents parts del cos com a ceguesa parcial, incapacitat per parlar o raonar correctament i una sensació d’abatiment. Malgrat els avanços apuntats, la cirurgia oberta de crani segueix sent la modalitat estàndard per reparar els gots danyats i restablir la perfusión sanguínia. Els pacients amb antecedents familiars d’ictus, han de comunicar al més aviat possible aquesta circumstància als seus metges i beneficiar-se en tant que sigui possible dels rastrejadors amb tecnologia punta per canalitzar una certa vigilància rutinària.

Incidència elevada d’ictus

Els ictus de curta durada solen anunciar infarts cerebrals en tota regla, per la qual cosa la seva detecció constitueix un excel·lent marcador de risc

Els ictus són la tercera causa de mort més freqüent a EUA i la causa principal d’incapacitat laboral permanent. A Europa, la incidència d’ictus oscil·la entre 195 i 353 casos per 100.000 habitants. Aquesta incidència augmenta amb l’edat; per al grup de població masculina comprès entre els 55 i 65 anys és de 300 per cada 100.000, proporció que ascendeix a 1.440 per als homes amb 75-84 anys. Es coneix que aproximadament un terç dels infarts cerebrals està relacionat amb lesions
arteroscleróticas en l’origen de l’artèria carótida interna. Les embòlies d’origen cardíac són responsables d’un altre terç dels infarts cerebrals, mentre que els infarts lacunares, deguts a una obstrucció de petites artèries i arteriolas, es donen en una quarta part dels casos. Els altres ictus obeeixen a una sèrie de causes poc freqüents, des de displàsies fibromusculares d’artèria carótida a disseccions carotideas, passant per trastorns de la coagulació.

Pistes de l’ictus: estenosis intracraneal

La complicació que anuncia la inminencia d’un ictus és l’estenosis intracraneal.
Les recerques per valorar als pacients amb sospita d’estenosis abasten la cerca d’un altre focus d’embòlia, generalment cardíaca, i la realització d’un Ressò-Doppler de la bifurcació carotidea, una angiografía i una tomografia axial computadorizada (TAC) o una ressonància magnètica cerebral. El Ressò-Doppler combina una ecografia en temps real d’alta resolució amb l’estudi del flux arterial i l’anàlisi de l’espectre de freqüències. És el millor mètode per valorar una obstrucció en la bifurcació carotidea, doncs a més de determinar el grau d’estenosis mitjançant l’anàlisi de freqüències i amb unes altes taxes de sensibilitat i especificitat, és capaç de determinar les característiques morfològiques de la placa oclusiva.

Les lesions carotideas precoces, com les estries grasses, representen estats inicials de la placa carotidea i la seva evolució està influïda per una varietat de factors com la hipertensió arterial, el tabaquisme, la diabetis o la hipercolesterolemia, que fan que aquestes plaques progressin i produeixin símptomes. L’angiografía està indicada només als pacients candidats a cirurgia o aquells en els quals les proves no invasives no han estat concloents. La identificació dels pacients portadors de malaltia de la bifurcació carotidea, simptomàtica o no, que són els de major risc de patir un ictus, proporcionarà l’oportunitat de realitzar una intervenció quirúrgica profiláctica: l’endarterectomía carotidea, el mètode més eficaç per prevenir l’ictus. A la Universitat de Michigan han inventat una guia intracraneal, la Wingspan, que permet accedir al cervell des d’un petit orifici obert en una cama.

CIRURGIA BASADA EN L'EVIDÈNCIA

Img Brain animated color nevit
L’endarterectomía carotídea es ve practicant des de fa unes tres dècades. A EUA es van realitzar 15.000 operacions només en 1971, arribant a superar les 100.000 quinze anys més tard. La controvèrsia entre clínics i cirurgians va aparèixer immediatament, ja que aquests últims estaven convençuts del valor de l’endarterectomía carotidea, mentre que els primers pensaven que les complicacions perioperatorias eren massa importants. En 1985 es van publicar els resultats d’un assaig clínic sobre anastomosis extracraneal-intracraneal per prevenir l’infart cerebral, que no va demostrar cap benefici de la cirurgia sobre el tractament mèdic. Van ser males notícies per l’endarterectomía carotidea, que va reduir ostensiblement la seva aplicabilitat a tot el món.

Els cirurgians, no obstant això, van tornar a la càrrega i van començar a dissenyar assajos clínics, prospectius i aleatoris per valorar la història natural de la malaltia i l’evolució a curt i llarg termini dels pacients sotmesos a endarterectomía carotidea. Alguns d’aquests assajos clínics ja han donat a conèixer les seves conclusions. L’European Carotid Surgery Trial (ECST) va ser dissenyat per comprovar la hipòtesi de quin grup de pacients simptomàtics presentaven durant el seguiment major taxa d’accidents cerebrovasculares mortals o no, els operats o un grup control sotmès a antiagregación plaquetaria i modificació dels factors de risc. La taxa de morbi-mortalitat perioperatoria en aquest estudi va ser del 7,5%; però la probabilitat de patir un ictus als 3 anys era de 16,8% en el grup mèdic i de 10,3% en el grup quirúrgic. La cirurgia, per tant, reduïa vuit vegades el risc de patir un ictus.

El North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) va buscar demostrar en un grup de pacients simptomàtics (amb TIA o ictus menors) i amb estenosis carotideas entre el 30-99% si els intervinguts quirúrgicament presentaven més taxa de reinfartos cerebrals durant el seguiment que un grup control sotmès a antiagregación plaquetaria amb 1.300 mg d’aspirina i modificació dels factors de risc. Es pensava reclutar a més d’1.300 pacients i realitzar un seguiment de cinc anys, però l’estudi es va interrompre per raons ètiques en demostrar molta major eficàcia el tractament quirúrgic. Quant al Veterans Administration Cooperative Study (VACS), aquest assaig clínic va arribar a incloure 197 pacients abans de ser suspès en vista dels resultats de l’ECST i del NASCET. Amb aquests pacients i amb un seguiment de 12 mesos es va demostrar una reducció del risc relatiu del 55% de sofrir un TIA en el grup de pacients operats, sense diferències significatives quant a la taxa d’ictus.

El Carotid Surgery Versus Medical Therapy in Asymptomatic Carotid Stenosis (CASANOVA) es va dur a terme a Europa i va incloure a 410 pacients amb estenosis carotideas asintomáticas. En les seves conclusions no demostra que existeixi diferencia alguna entre el tractament mèdic i el quirúrgic; però l’estudi ha estat molt criticat per defectes de disseny, de realització i d’anàlisi. Finalment, l’ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study), amb 1.662 pacients, va demostrar el benefici de la cirurgia carotidea en pacients asintomáticos amb estenosis carotideas majors del 60%, sempre que l’equip quirúrgic pugui fer gala d’una taxa de morbimortalidad operatòria combinada menor de 3%. Amb tres anys de seguiment mitjà, el risc projectiu de patir un ictus en una projecció de cinc anys va ser del 4,8% per al grup quirúrgic i 10,6% per al grup control, la qual cosa suposa una reducció del risc relatiu del 55%.

Et pot interessar:

Infografies | Fotografies | Investigacions