Article traduït per un sistema de traducció automàtica. Més informació, aquí.

Càncer de mama, el tumor que més afecta a les dones

Cada any es detecten més casos a Espanya, però el número de mortes descendeix gràcies als avanços mèdics i al diagnòstic precoç
Per Martina Gol 19 de octubre de 2008
Img superviviente
Imagen: Lisa Yarost

Amb molta freqüència se sent o llegeix informació esperançadora sobre el càncer de mama: nous avanços diagnòstics, nous tractaments, major coneixement del mal i avançaments de la recerca genètica que, sens dubte, permeten que cada dia augmenti el nombre de dones lliures de la malaltia o de recaigudes després del tractament. Malgrat això, el càncer de mama continua representant un seriós problema de salut perquè, cada any, més de 5.000 dones moren per la seva causa i apareixen uns 15.000 nous casos d’aquest tumor entre les dones espanyoles.

Càncer amb esperança

En un dia com avui, el Dia Internacional del Càncer de Mama, totes les mirades apunten a una sola adreça: aquest mal i els qui el sofreixen. Els experts recorden que es tracta del tumor més habitual entre les dones espanyoles (afecta aproximadament a entre un 20% i un 25% de la població femenina), és la primera causa de mort per càncer a Espanya i el tumor maligne més freqüent en el món després del càncer de pulmó.

Aquestes dades situen i mantenen al càncer de mama, des de fa anys, en el primer lloc entre els tumors que pateix la població femenina espanyola. Aquestes xifres han sofert canvis en els últims temps que cal valorar molt positivament: cada any el nombre de casos augmenta i el número de mortes descendeix. Això es deu a múltiples causes, entre les quals destaquen els programes per a la detecció precoç i els èxits de tractaments oncològics cada vegada més eficaços.

Gràcies als avanços mèdics i a la conscienciació de la població espanyola sobre la importància d’un diagnòstic precoç, Espanya es troba entre els països europeus amb taxes més baixes de càncer de mama.

Estructura de la mama

La mama és una glàndula i la seva funció principal és la producció de la llet materna durant el període de lactància. La seva estructura està organitzada d’acord amb aquesta funció principal. La producció de la llet té lloc en glàndules de petita grandària (petits sacs) que s’agrupen per a formar lobels i aquests, al seu torn, s’agrupen per a formar lòbuls de major grandària.

Malgrat els grans avanços mèdics, cada any més de 5.000 dones espanyoles moren de càncer de mama i apareixen 15.000 nous casos

Aquests lòbuls i lobels estan connectats per un sistema de canals denominats ductos o conductes galactòfors, per on circula la llet materna, que van confluint en una estructura que recorda raïms (cada vegada amb major diàmetre), fins a aconseguir el mugró. A més del teixit glandular, es troben altres estructures que donen suport, forma i grandària a aquest conjunt, com el teixit gras.

La glàndula mamària sofreix molts canvis al llarg de la vida de la dona, durant els cicles menstruals i durant l’embaràs i la lactància, bàsicament deguts als diferents nivells d’hormones femenines. Per tot això i per la seva principal funció, la mama necessita una gran aportació d’oxigeno, funció que duu a terme una important xarxa de vasos sanguinis que transporten la sang necessària a la glàndula. A més d’aquests gots, la mama té una enorme quantitat de vasos limfàtics, els responsables del transport de la limfa cap als ganglis limfàtics.

Diferents fases del tumor

Quan apareix un càncer de mama, gairebé sempre ho fa en el teixit glandular (adenocarcinoma) i més concretament en els ductos o conductes galactòfors (carcinoma ductal). Les cèl·lules de les parets d’aquests conductes comencen a multiplicar-se de manera descontrolada després d’algun mecanisme que el desencadena. Quan aquest creixement de cèl·lules queda contingut entre les parets dels conductes -primera fase del tumor- se’l coneix com a carcinoma ductal in situ.

El carcinoma ductal in situ és un tumor molt localitzat, en etapes molt primerenques del seu desenvolupament que, en estar limitat entre les parets i membranes dels conductes, no s’ha estès a altres zones ni té, en general, encara capacitat per a envair els teixits del seu voltant ni produir metàstasi a distància. Es tracta d’un carcinoma ductal infiltrante o invasiu quan les cèl·lules tumorals són capaces de travessar la membrana que separa als conductes dels teixits que els envolten i s’estenen per ells. Llavors, el tumor creix i entra en contacte amb vasos sanguinis i limfàtics.

En aquest punt, quan les cèl·lules tumorals arriben als gots i ganglis limfàtics, apareixen les metàstasis ganglionars. És freqüent la seva localització en les cadenes de ganglis axil·lars i per sobre de les clavícules. Aquest tipus d’afectació és habitual, perquè gairebé la meitat de les dones amb un càncer de mama la tenen en el moment del diagnòstic. A través d’aquests gots, les cèl·lules tumorals poden viatjar a distància i estendre el tumor a altres zones del cos. Es tracta de les anomenades metàstasis a distància. Les més freqüents són les òssies i les que afecten òrgans com el pulmó, el fetge o el cervell.

Les metàstasis a distància en el càncer de mama solen aparèixer quan se sofreix una recaiguda, en anys posteriors al diagnòstic i, per tant, després d’haver realitzat tractament, o en aquells tumors sense diagnosticar que porten molt temps d’evolució i estan molt avançats localment. Trobar aquest tipus de metàstasi en el moment del diagnòstic és poc freqüent.

Un altre tipus de càncer de mama que apareix en els lobels o lòbuls de la glàndula mamària, i no en els conductes, és l’anomenat carcinoma lobular. Quan es troba localitzat només en els lòbuls es denomina carcinoma lobular in situ; quan s’estén a teixits pròxims rep el nom de carcinoma lobular infiltrante o invasiu, encara que no és usual que això succeeixi. Una vegada produït un carcinoma lobular infiltrante o invasiu, pot desenvolupar metàstasi com en el cas del carcinoma ductal.

Un altre tipus de tumor mamari, encara que poc corrent, és el carcinoma inflamatori. Agressiu i de ràpid creixement, es caracteritza per un enrogiment de la pell de la mama, un augment de la seva temperatura i l’aparició d’arrugues, pell gruixuda i granulosa semblant a la pell de taronja, a causa de la falta de drenatge limfàtic provocat pel mateix tumor.

Factors de risc

Factors de risc

No hi ha una causa clara que determini l’aparició d’un càncer de mama, però sí que es coneixen alguns aspectes que augmenten les possibilitats de patir-lo, la qual cosa es coneix per factors de risc. Entre els agents intrínsecs més coneguts, encara que alguns controvertits, es troben:

El sexe: el càncer de mama afecta principalment a dones; encara que no és impossible en homes sí que és poc probable.

L’edat: una edat avançada comporta major risc de desenvolupar la malaltia. Prop del 60% dels tumors de mama afecten dones majors de 60 anys i el percentatge encara augmenta més a partir dels 75 anys.

La genètica: els últims anys s’han identificat dos gens relacionats, BRCA1 i BRCA2. Quan aquests sofreixen una mutació existeix una major possibilitat de patir un càncer de mama. Hi ha famílies portadores d’aquestes mutacions, la qual cosa augmenta considerablement el risc de patir un càncer de mama, que alguns estudis situen entre un 50% i un 80%. A aquests gens se li afegeixen uns altres que combinats entre si poden acréixer el risc com és el cas del BARD1, un gen trobat en certes poblacions europees, que quan es combina amb el BRCA2 augmenta encara més la probabilitat. No obstant això, ser portadora d’aquests gens no significa desenvolupar un càncer de mama amb tota seguretat. Només entre un 5% i un 10% dels càncers de mama són d’origen hereditari.

Els antecedents familiars: al marge de mutacions identificades, quan un familiar de primer grau (mare, filla o germana) ha sofert un càncer de mama, augmenta entre el 20% i el 30% el risc de desenvolupar la malaltia.

A causa de les variants genètiques i a factors ambientals, no totes les poblacions mostren la mateixa susceptibilitat

Els antecedents personals: haver patit un càncer de mama augmenta el risc de patir un altre en la mateixa mama o en l’altra. Respecte a la malaltia benigna de la mama, sembla que pot augmentar el risc de càncer en alguns casos.

El grup ètnic: segons s’ha observat, les dones caucàsiques tenen major risc de patir un càncer de mama.

Els factors hormonals: les dones que van tenir la primera menstruació en edat primerenca (abans dels 12 anys) o la menopausa en edat tardana (majors de 55 anys) tenen més risc de patir aquesta malaltia. Les dones que no han tingut embarassos ni fills biològics (nulíparas) o els han tingut tard (majors de 30 anys) també tenen major risc. La lactància materna que se suposava protectora enfront del càncer de mama, ara com ara, no està identificada com a tal. Es creu que els beneficis són atribuïbles al propi embaràs. L’avortament , sigui espontani o voluntari, no s’ha relacionat amb un major risc de càncer de mama. En relació a la Teràpia Hormonal Substitutiva (THS) per a alleujar els símptomes de la menopausa, genera certa controvèrsia. Els estudis científics no són del tot concloents, però és probable que la THS, utilitzada durant anys, pugui augmentar el risc de sofrir càncer de mama. De la mateixa manera, l’ús prolongat d’anticonceptius , també suscita certa polèmica. Hi ha estudis científics que afirmen no haver demostrat que hi hagi cap relació amb el càncer de mama, mentre que uns altres suggereixen algun vincle.

Els factors ambientals: algunes recerques assenyalen que no totes les poblacions mostren la mateixa susceptibilitat davant el càncer de mama. Això es pot deure a la suma de variants genètiques i a factors ambientals. El fet que el càncer de mama sigui més freqüent en pacients de classe social alta, més en zones urbanes que rurals, i hi hagi major incidència en aquells països on el ritme de vida és semblant al del món occidental pot donar suport a aquesta idea. Temes com la dieta o la detecció d’aliments que poden protegir o augmentar el risc de càncer de mama han estat molt discutits, encara que sí que sembla estar relacionat amb un major risc de patir un càncer de mama l’excés de pes. El paper de les dietes riques en greixos o del tabac en principi queda clar, encara que encara no es coneix exactament el motiu o mecanisme. El consum d’alcohol durant anys i en grans quantitats està clarament relacionat amb un elevat risc de patir aquest i un altre tipus de càncer.

Hi ha altres factors que cal tenir en compte i que augmenten el risc a sofrir un càncer de mama, com per exemple el tractament de radioteràpia en l’àrea toràcica rebut per dones abans dels 30 anys. A menor edat, major és el risc. Les dones que tenen les mames més denses també tenen un major risc. Però no s’ha identificat relació amb la grandària de les mames.

Tractament combinat

Tractament combinat

El tractament del càncer de mama és multidisciplinària, és a dir, precisa de la combinació de diverses disciplines terapèutiques per a aconseguir un control eficaç de la malaltia. Aquestes modalitats són la cirurgia, la radioteràpia, la quimioteràpia, l’ús d’hormones i la teràpia molecular. Depenent de l’estadi en el qual es trobi el tumor i els factors de risc de la dona, el tractament i les possibilitats de supervivència variaran.

Cal valorar la grandària del tumor, l’afectació del teixit que l’envolta, l’afectació de ganglis i la presència de metàstasi. Les dues primeres, cirurgia i radioteràpia, incideixen concretament sobre el tumor i els ganglis limfàtics, i constitueixen el tractament d’elecció en la malaltia localitzada no metastásica. Les altres modalitats actuen tant localment com en tot l’organisme, la qual cosa es denomina tractament sistèmic.

La cirurgia és important no sols per a extirpar i controlar localment la malaltia, sinó també per a determinar les característiques del tumor i valorar l’afectació ganglionar. La cirurgia ha canviat durant els últims anys i cada vegada es realitzen intervencions més conservadores de la mama, en part gràcies també al fet que cada vegada es diagnostica més precoçment, per la qual cosa els tumors tenen menor grandària i estan més localitzats.

Segons la grandària del tumor es realitzarà un tipus d’intervenció més o menys radical, que pot anar des de l’extirpació única del tumor i la zona del seu voltant per a assegurar que els teixits que es troben al voltant del tumor no estiguin afectats, fins a l’extirpació completa de la mama (mastectomia). Durant la intervenció es realitza una biòpsia del gangli sentinella. Aquest gangli limfàtic és el primer de tota la cadena ganglionar que rep la limfa de la zona del tumor, de manera que si està afectat, es procedeix a extirpar la cadena ganglionar (linfadenectomía). Si el gangli sentinella no està afectat, no hi haurà metàstasi ganglionar i, per tant, es podran preservar els ganglis.

Els tractaments cada vegada seran més específics a les característiques del tumor de cada pacient amb menys efectes secundaris

La radioteràpia consisteix en una potent radiació que elimina o disminueix les cèl·lules canceroses que poguessin quedar després d’una cirurgia. En general, la radioteràpia actual obté excel·lents resultats en el control local de la malaltia (en més del 90% dels casos). Habitualment dura entre cinc i set setmanes. Ara s’estan realitzant estudis amb noves pautes de radioteràpia diferent als protocols actuals, per a escurçar els temps d’irradiació i intervenir en zones cada vegada més concentrades, repartint les dosis de radiació de manera diferent.

D’aquesta forma es trastorna menys a les pacients, ja que la radioteràpia, “per se”, implica molts desplaçaments i, sobretot en dones d’edat avançada, poden suposar un gran problema. Així, es poden concentrar majors dosis de radiació, perquè els efectes negatius són només a llarg termini, bàsicament locals i estètics, la qual cosa en pacients majors no suposaria un problema.

A més, pautes de radioteràpia més curtes permetrien major flexibilitat en els tractaments de quimioteràpia, introduint còmodament aquest procediment en la seqüència temporal entre la cirurgia i la quimioteràpia, i fins i tot realitzant radioteràpies localitzades directament en els llits tumorals durant les mateixes operacions quirúrgiques. No obstant això, els especialistes estan d’acord que són necessaris estudis que confirmin aquestes dades i que garanteixin que els resultats i l’eficàcia d’aquestes noves pautes siguin les mateixes a les actuals.

La quimioteràpia consisteix en fàrmacs que destrueixen les cèl·lules del tumor. Les pautes de tractaments de quimioteràpia solen combinar diversos fàrmacs amb la idea d’atacar al tumor des de diversos fronts, bé sigui alterant o frenant el cicle de creixement o divisió de les cèl·lules, bé eliminant la formació de vasos sanguinis que el tumor crea al seu voltant per a alimentar-se i rebre oxigen, o bé gràcies a altres mecanismes d’acció. Hi ha diferents protocols i pautes de quimioteràpia depenent de múltiples factors. Aquests fàrmacs estan en contínua evolució i hi ha nombrosos assajos clínics que permeten trobar fàrmacs cada dia més eficaços.

A vegades el tractament s’administra abans de la cirurgia, amb la idea de disminuir la grandària del tumor fins que permeti una cirurgia menys radical, però dependrà de cada cas. El tractament després de la cirurgia es realitza amb la idea d’eliminar les cèl·lules que puguin quedar en l’organisme, com quan hi ha afectació dels ganglis.

La quimioteràpia, per pròpia definició té multitud d’efectes secundaris. Hem de pensar que la seva finalitat és actuar contra el cicle vital de les cèl·lules de l’organisme amb la intenció de destruir-les. Al marge de les tumorals, altres cèl·lules també sofreixen les conseqüències d’aquests fàrmacs i d’aquí els temuts efectes secundaris de la quimioteràpia: nauseas i vòmits, caiguda del borrissol i cabell, perduda d’apetit, baixada de defenses i major vulnerabilitat a infeccions, hematomes per la disminució de plaquetes, nafres en la boca i altres mucoses, i cansament, entre altres.

Atacar les molècules tumorals

No tots els tumors relacionats amb el càncer de mama presenten el mateix patró genètic ni la mateixa evolució clínica. Per aquest motiu, moltes de les recerques actuals que s’estan duent a terme parteixen de les característiques moleculars dels tumors i van orientades a millorar l’efectivitat dels tractaments quimioteràpics. Així mateix, busquen els mecanismes que fan a les cèl·lules cancerígenes resistents a aquests fàrmacs per a aconseguir que aquestes siguin més vulnerables als tractaments, minimitzant els efectes secundaris i, sobretot, intentant amb el temps oferir a les pacients tractaments cada dia més personalitzats i més adequats a les característiques del tumor.

És el cas del factor nuclear (NF)-ĸB descobert recentment i encara en estudi. Aquest factor activat prediu una resposta a la quimioteràpia del 20% i si està desactivat aquesta augmenta fins a un 91%. Això permet predir la resposta del càncer de mama a la quimioteràpia abans del seu inici, i obre possibilitats de tractament buscant la manera d’incidir sobre aquest factor nuclear (NF)-ĸB, desactivant-ho i afavorint l’efecte de la quimioteràpia.

El factor nuclear (NF)-8B en el càncer de mama ostenta una posició clau com a diana de nous tractaments, ja sigui per a conèixer la seva existència, predir “a priori” la mala resposta a la quimioteràpia i evitar tractaments que no aportin grans beneficis a les pacients però sí molts efectes secundaris, o bé per a poder bloquejar prèviament aquest factor a l’inici del tractament i augmentar així la seva eficàcia.

El càncer de mama es classifica en uns subtipus segons criteris genètics i cel·lulars. Cada subtipus es correspon amb el seu pronòstic i resultats clínics. Un d’aquests cinc subtipus és el conegut com HER2. Actualment, el garbellat per a l’HER2 de rutina en el càncer de mama és indiscutible i, aproximadament, una de cada quatre pacients amb càncer de mama són HER2 positives. L’aparició de tractaments amb anticossos monoclonals anti-HER2 també ha canviat les opcions d’aquestes afectades, perquè les últimes recerques realitzades afirmen que pot reduir un 46% el risc que el càncer de mama reaparegui després del tractament.