El 80% dels nens menors de sis mesos té fimosis, un problema que en la majoria dels casos es resol de manera espontània amb el temps. Es tracta d’una malaltia que impedeix retreure el prepuci sobre el gland i que pot tenir conseqüències negatives per al nen a curt i llarg termini, com a infeccions o dificultats en les relacions sexuals en l’edat adulta. Els uròlegs han aconseguit reduir al mínim el nombre d’operacions quirúrgiques per fimosis gràcies a un nou tractament tòpic amb corticoides que està donant molt bons resultats. Per als casos que persisteixen no queda un altre remei que passar per la cirurgia. Però, a quina edat és convenient operar? Quin és el mètode més eficaç per a solucionar la fimosis?
Què és la fimosis i quines conseqüències té
La fimosis consisteix en l’estretor de l’obertura del prepuci -la pell que cobreix la punta del penis-, la qual cosa impedeix la retracció o despegamiento del mateix sobre el gland. Aquest problema és fàcil de detectar pels pares del menor, només han d’observar si poden baixar la pell del prepuci i deixar al descobert el gland del seu fill durant les operacions d’higiene habituals.
La majoria dels nens nounats té aquest problema, en concret la fimosis afecta al 80% dels lactants menors de sis mesos, però és una característica fisiològica natural, segons confirma Carlos Marina, doctor en Medicina i Pediatria i professor de la Universitat Europea de Madrid, qui assenyala que molts dels casos no són autèntiques fimosis, sinó adherències balanoprepuciales simples que es resolen de manera espontània amb el pas del temps sense necessitat de recórrer a maniobres traumatitzants per al nen.
Si el problema persisteix i el metge confirma que es tracta de fimosis, és necessari solucionar-lo perquè pot tenir conseqüències per al pacient a curt i llarg termini, com explica Carlos Miguélez, cap d’Urologia Pediàtrica de l’Hospital Matern Infantil Carlos Haya de Màlaga. “La principal conseqüència a qualsevol edat és que impedeix una adequada higiene del gland, la qual cosa afavoreix l’aparició d’infeccions en la zona genital a causa de l’acumulació d’una substància anomenada esmegma que s’infecta amb facilitat. A més, s’ha comprovat que té propietats cancerígenes quan s’infecta, de manera que els nens que han tingut infecció de repetició per fimosis tenen més probabilitats de desenvolupar càncer en la vida adulta, encara que no cal alarmar-se perquè és una cosa excepcional”, detalla l’uròleg.
En el pas de l’edat infantil a l’adolescent pot ocórrer que aquest problema provoqui dificultats en les relacions sexuals, perquè al no retreure’s el prepuci correctament cap endarrere pot causar penetracions o ereccions doloroses. Finalment, el doctor Marina apunta que una fimosis intensa pot arribar a dificultar la micció o fer-la molt incòmoda per al nen.
Encara que és una malaltia pròpia de la infància, a vegades pot aparèixer en l’edat adulta, bé com a resultat d’una fimosis no detectada de nen i que sol sobrevenir coincident amb les primeres ereccions, o bé per altres causes, com a malalties relacionades amb el prepuci. L’uròleg Carlos Miguélez explica que hi ha persones majors que mai han tingut aquest problema, però que amb l’edat se’ls va fent el prepuci més estret i menys elàstic, convertint-se en una fimosis que cal tractar. Assegura que abans era més habitual operar a adults perquè els controls mèdics no eren tan habituals, però avui dia afirma que pràcticament tots els casos se solucionen en la infantesa o adolescència.
Quins tractaments existeixen i quan s’han d’iniciar
El primer que han de fer els pares si sospiten que el seu fill té fimosis és acudir al pediatre, que determinarà si són només adherències balanoprepuciales, fimosis o si es tracta d’un nen normal al qual simplement cal anar dilatant-li a poc a poc el prepuci. En aquest últim cas- segons assenyala Miguélez- el metge els explicarà com han de fer-lo perquè si es fa sense coneixement es corre el risc de donar estirades. “Cada dia han d’anar intentant baixar el prepuci a poc a poc però sense ocasionar-li molèsties, sang, ni esquerdes. És molt recomanable que ho facin junts el pare i la mare, perquè el nen es pot moure i dificultar la maniobra i perquè, a més, d’aquesta forma poden convertir-lo en una espècie de joc, perquè no sigui en absolut traumàtic”.
Si aquest mètode no funciona, és el moment de plantejar-se la necessitat de tractar la fimosis. Fins fa pocs anys les alternatives que oferien els metges passaven sempre per una intervenció quirúrgica, bé amb la circumcisió o amb la prepucioplastia. Però des de fa uns set anys aproximadament la cirurgia ha passat a un segon pla, gràcies a l’aparició d’un nou tractament tòpic de corticoides, que tots els metges consultats consideren molt eficaç. El doctor José María Garat, cap de la Unitat d’Urologia pediàtrica de la Fundació Puigvert de Barcelona, va ser un dels primers que va introduir aquest tractament a Espanya, i considera que la seva eficàcia frega el 100%. “Abans operàvem unes 80 fimosis a l’any i en els últims tres anys no hem fet ni una sola operació perquè tractem els casos amb la crema de corticoides”, revela.
Aquest tractament mèdic per a la fimosis consisteix en l’aplicació diària d’una pomada anti inflamatòria en la punta del penis, en les zones d’adherències entre prepuci i gland. Els pares han d’aplicar-ho diverses vegades al dia durant un o dos mesos, segons els recomani el seu metge, i col·laborar diàriament en la retracció del prepuci quan es tracta d’un nen petit. El doctor Garat subratlla que s’ha de fer de forma molt progressiva perquè l’estirada pot provocar una petita ferida. “Sempre s’ensenya bé a la família com ha de fer-ho, sense traumatisme ni dolor”. L’únic inconvenient és que no es pot fer mentre el penis està infectat perquè trigaria encara més temps a curar-se la infecció. Segons el parer del pediatre Carlos Marina la taxa d’èxit és superior al 87%, mentre que l’uròleg Carlos Miguélez prefereix ser més caut i parla d’excel·lents resultats en percentatges superiors al 50% dels casos.
Quan ha d’iniciar-se aquest tractament? Tots els metges consultats coincideixen que no és recomanable iniciar-ho fins que el nen hagi aconseguit el control d’esfínters, és a dir que no mulli el llit i no utilitzi ja els bolquers. Això sol aconseguir-se entre els dos i els tres anys. La raó per a retardar l’inici d’aquest tractament és que podria ser perjudicial el contacte de les petites esquerdes que apareixen en la pell amb l’orina o la femta, ja que aquestes fissures podrien cicatritzar tancant encara més el prepuci, amb el que el treball seria molt més difícil. Quant a la validesa d’aquest tractament per als adults amb fimosis, els metges consultats reconeixen que a penes s’ha provat i no es pot garantir la seva eficàcia com en el cas dels nens.
Cirurgia per a la fimosis: circumcisió o prepucioplastia
Per als casos en els quals el tractament tòpic no funciona els metges opten per la cirurgia, que pot realitzar-se amb dos mètodes diferents: circumcisió o prepucioplastia. En la circumcisió es lleva la part de la pell del prepuci que està mal i queda el gland al descobert parcial o totalment. Aquesta operació sol fer-se amb anestèsia total en els nens per la necessitat que estiguin totalment quiets, i anestèsia local en els adolescents o adults.
Existeixen diverses cultures en el món que aposten per realitzar la circumcisió a tots els homes. Es tracta d’un ritual que sovint respon més a creences religioses que a motius de salut o higiene. És el cas d’alguns països àrabs o dels jueus, que practiquen la circumcisió a tots els nounats. No obstant això, el doctor Carlos Marina recomana esperar fins als cinc anys, excepte complicacions, per a tractar quirúrgicament la fimosis que no s’ha aconseguit reduir per altres mètodes.
Aquesta operació, segons confirma Marina, no té riscos si es practica de manera adequada i en les degudes condicions, sempre previ estudi de possibles problemes de coagulació, anestèsia local, etc. També l’uròleg José María Garat opina que la intervenció no té per què deixar conseqüències físiques. “El problema és que a vegades pot tenir resultats estètics que no són satisfactoris, però no sol haver-hi dificultats anatòmiques”.
La prepucioplastia és una altra tècnica quirúrgica que pot solucionar la fimosis sense llevar tota la pell. Es realitza una petita incisió transversal a l’anell del prepuci i es torna a cosir. Carlos Miguélez, membre de l’Associació Espanyola d’Urologia, explica com es practica: “Es fa una incisió de dalt cap avall en l’anell, es talla com si fos una goma de pèl, s’obre l’anell i després es cus transversalment per a donar major diàmetre al prepuci, de manera que no fa falta llevar pell”. Aquest tipus d’operació no es pot realitzar en tots els casos de fimosis, només en els quals el prepuci està bé. A més, els pares han de ser molt conscients del gland quedarà tapat i que durant el postoperatori han d’assegurar una adequada higiene tots els dies.
Quina operació és més recomanable? No tots els metges consultats opinen el mateix sobre aquesta qüestió. L’uròleg José María Garat considera que l’elecció depèn del criteri que tinguin els progenitors sobre els avantatges de la conservació o no del prepuci. “Jo m’inclinaria més per la prepucioplastia perquè crec que el prepuci és un sector de pell beneficiós per a l’organisme del pacient. En alguns casos es tria per raons estètiques, religioses o culturals”.
El doctor Miguélez també creu que la decisió l’han de prendre els pares, però ell sol optar per la circumcisió. “Hi ha molts pares que una vegada que s’opera prefereixen que es llevi definitivament el prepuci perquè no es pugui tornar a pegar. No obstant això, uns altres opinen que és millor no deixar el gland al descobert si el problema es pot solucionar d’una altra forma. Les dues postures són vàlides, però sempre cal explicar-los molt bé que amb la prepucioplastia l’avantatge és que el gland queda tapat i no es nota que està operat, però com a contrapartida han d’assegurar una adequada higiene tots els dies, no sols durant el post operatori sinó durant tota la vida. També han de treballar amb el nen per a anar baixant-li la pell a poc a poc perquè no es pegui al gland”.
No obstant això els dos tipus de cirurgia requereixen cures similars durant el post operatori, que no sol ser molt llarg. Durant una setmana aproximadament el pacient necessita atencions diàries i cures específiques perquè és una zona dolorosa, on és fàcil que es formin crostes o hematomes. Als adults se’ls aplica un embenatge però en els nens és complicat perquè els cau, així que els pares han de fer-li cures cada dia, a més de subministrar-li fàrmacs per al dolor.
En general a Europa s’aposta més per operar només quan existeix un problema. No obstant això, als Estats Units la postura és més preventiva, perquè consideren que la fimosis afavoreix la infecció d’orina en el nen i prefereixen reduir riscos des del principi. Per això s’opera pràcticament a la majoria dels nounats, encara que allí s’utilitza un altre mètode no gaire difós a Espanya. Quan els nens neixen se’ls col·loca un dispositiu de cèrcols que s’enrosquen sobre el prepuci, que es deixa uns dies fins que es desprèn només i el prepuci queda tallat. És un mètode molt antic, segons expliquen des de l’Associació Espanyola d’Urologia, que es practica sense anestèsia perquè no cal tallar ni donar punts com en la circumcisió. Segons sembla, aquesta filosofia profilàctica està qüestionant-se durant els últims anys i les postures nord-americanes es van acostant més a les europees.
