Article traduït per un sistema de traducció automàtica. Més informació, aquí.

Entrevista

Manuel Martínez Lavín, reumatólogo de l’Institut Nacional de Cardiologia de Mèxic, Ciutat de Mèxic

«La freqüència cardíaca discrimina als pacients amb fibromialgia»
Per Jordi Montaner 24 de setembre de 2007
Img mmartinez

És un dels autors més citats en la bibliografia internacional pel que fa a una malaltia actual i poc coneguda: la fibromialgia. Mexicà d’origen i format com reumatólogo a EUA, va anar en aquest últim país on Martínez Lavín va encunyar el terme fibromialgia, al costat de l’equip de Philip S. Hench (Clínica Maig, Rochester), referint-se a un reumatisme no articular detectat sobretot en dones. De retorn a Mèxic, va investigar amb profusió la participació del sistema nerviós autònom en la fisiopatologia de la fibromialgia. Martínez Lavín va visitar Espanya fa escasses setmanes, a propòsit d’una trobada nacional de reumatología a Granada, i va aprofitar per posar al dia als especialistes sobre «una malaltia cada vegada millor caracteritzada, que segueix guardant importants misteris».

Vostè és reumatólogo, però es troba investigant el sistema nerviós en un institut de cardiologia. On situem la malaltia?

La fibromialgia és un trastorn molt comú que afecta a prop del 2% de la població general. Pensem que s’origina per un mal funcionament del sistema nerviós autònom, encarregat de controlar la major part de funcions fisiològiques que duem a terme els animals. Ho fa, a més, sense que experimentem cap control conscient, aliè a la nostra pròpia voluntat, i d’aquí la seva consideració d’autònom.

Podria explicar-m’ho?

La pressió arterial, la freqüència del pols cardíac o el ritme de la respiració són algunes de les funcions del sistema, que inclou una sèrie de nervis anomenats simpàtics que operen a partir de la producció d’adrenalina. Com a contrapartida, el sistema autònom disposa d’altres nervis, els parasimpáticos, que actuen com antagonistas de l’activitat simpàtica i regulen processos que requereixen certa quietud, com el somni o la digestió. Vaig arribar a la conclusió que la fibromialgia, una malaltia d’identificació reumatológica, guardava molta relació amb l’activitat dels nervis simpàtics (àmbit neurològic), la millor caracterització del qual consisteix en el monitoratge del ritme cardíac (cardiologia).

Per complicar més les coses la producció d’adrenalina incumbeix a l’àmbit de la psiquiatria.

En realitat, el sistema nerviós autònom actua com una ‘interfície’ de la ment en el cos. Aconsegueix que moltes emocions de tendresa, pànic, tristesa o ira es tradueixin en reaccions fisiològiques i causin tremolors, moviments bruscs, pal·lidesa, dilatació de les pupil·les o taquicàrdia. En el laboratori en què actualment em trobo treballant he pogut demostrar que una anàlisi detallada de la variabilitat de la freqüència cardíaca permet discriminar als pacients amb fibromialgia d’els qui no pateixen aquesta malaltia. No obstant això, no és un reflex conscient. Els pacients amb fibromialgia presenten una hiperactivitat del sistema nerviós simpàtic més acusada durant les hores de somni.

El símptoma més preocupant de la fibromialgia és el dolor.

En efecte, però no l’únic. Apareixen amb freqüència hormigueos en les extremitats, trastorns abdominals, una necessitat obstinada d’evacuar orina, ansietat i depressió.

És el reumatólogo el professional més indicat per tractar la fibromialgia?

Soc de l’opinió que ens trobem davant una malaltia genuïnament neurològica. No obstant això, el reumatólogo va a ser en nombroses ocasions qui diagnostiqui la malaltia a partir d’un dolor muscular en les extremitats que té molt en comú amb altres dolències reumáticas.

S’imposa un acometimiento multidisciplinari de la malaltia.

Quan el pacient desenvolupa una actitud combativa i assumeix un desig de millorar augmenta enormement la seva qualitat de vida
Certament. La fibromialgia és un paradigma d’alguna cosa cada vegada més cert en medicina: totes les malalties cròniques posseeixen tant un component físic com a mental, sobretot aquelles malalties, com els reumatismes, en les quals el dolor és un factor indissociable.

Quan era petit i em negava a anar a escola perquè em dolien els budells, em deien que era conte i m’obligaven a espavilar…

El dolor sempre serà una sensació subjectiva i privada, però els neurotransmisores del dolor apareixen en concentració molt elevada en el líquid cefalorraquidi de les pacients (lloc que gairebé sempre es tracta de dones) amb fibromialgia.

Llavors es pot demostrar.

Sí. I d’altra banda, la malaltia empitjora -i de quina manera- quan no som capaces d’empatizar amb la pacient. Aquesta percep que ningú la comprèn, se sumeix en una actitud d’amargor i desesperació i la malaltia empitjora. Per contra, quan desenvolupa una actitud combativa i assumeix un desig de millorar augmenta enormement la seva qualitat de vida.

Però el dolor és difícil de bregar.

La sensació de dolor sol subratllar que alguna cosa no camina bé en l’organisme. Un còlic pot ser símptoma d’un conflicte, però el dolor neuropático es produeix per una alteració intrínseca i específica dels nervis transmissors del dolor, que en el cas de la fibromialgia apareixen incessantment irritats i transmeten un tipus de dolor que s’acompanya d’altres sensacions desagradables: irritació, formiguejo i hipersensibilitat al tacte. Una simple abraçada o l’ús de roba molt ajustada poden causar dolor al malalt de fibromialgia.

Per què via intervé l’adrenalina en l’origen d’aquest dolor neuropático?

En circumstàncies normals, l’adrenalina no està implicada en les reaccions de dolor. No obstant això, s’ha descrit que un alliberament incontrolat d’adrenalina pot acabar irritant els terminals nerviosos del dolor, de manera que es ‘avarien’ de forma permanent.

Intervenen els gens?

La fibromialgia té un component genètic important, com succeeix d’altra banda en la gran majoria de les malalties reumáticas. En aquest sentit, els descendents d’afectats amb fibromialgia podrien arribar a triplicar les possibilitats de patir, en un futur, la malaltia. L’equip liderat per Vargas-Alcorcón ha dut a terme recentment un estudi de distribució en percentatge d’haplotipos (constitució genètica d’un cromosoma individual) en pacients amb fibromialgia i controls sans d’Espanya i Mèxic. Curiosament, els quatre haplotipos identificats (ACCG, ATCA, GCGG i GTGA) estan molt més presents en pacients i controls espanyols que en mexicans. Cap mexicà, per exemple, va expressar en l’estudi un haplotipo GTCA.

Com es tracta als pacients?

Abans de res, amb comprensió i sensibilitat. Clínicament, haurem de centrar-nos en un acometimiento integral, prodigant exercicis físics que disminueixin el to simpàtic (són molt beneficioses algunes tècniques orientals com el ioga o el tai-chi), desenvolupant recursos d’aurorrelajación i també vigilant les dietes que incorporin a l’organisme substancies anàlogues a l’adrenalina (hormones de la carn o la llet).

En l’actualitat no existeix cap tractament específicament aprovat per la fibromialgia, encara que diversos fàrmacs antidepressius, anticonvulsivos, analgésicos i hipnòtics hagin demostrat en estudis preliminars una certa eficàcia per al control i la paliación dels diversos símptomes d’aquesta malaltia. Encara així, es calcula que només el 30% dels pacients respon de forma satisfactòria a tals tractaments.

Quin futur espera a la malaltia?

Seguim immersos en un dur treball per afermar millor el reconeixement clínic de la malaltia. A poc a poc anem desgranant factors etiopatogénicos clau, com la presència d’un estat hiperadrenérgico, hiperactivitat simpàtica, deterioració de la medul·la espinal i hiporreactividad. A l’hora de tractar, els intents de plasmar una teràpia reduccionista han fallat. Són tan múltiples els símptomes que resulta impossible controlar la malaltia per la via simptomàtica; l’equació d’una pastilla per a cada símptoma que aparegui no està donant bons resultats.

Què funciona millor amb aquests pacients?

Sé que un no espera aquest tipus de comentaris per part d’un investigador clínic, però la medicina anomenada holística dona resultats més satisfactoris que la galénica convencional. Es tracta d’harmonitzar el principal sistema adaptatiu d’aquests malalts, que és molt complex, mitjançant teràpia en grup, teràpia cognitiu-conductual, exercici aeròbics, disciplines orientals de relaxació i exercicis respiratoris.

MODULADORS DE NEUROTRANSMISIÓN

Img
L’escepticisme de Manuel Martínez Lavín enfront dels tractaments farmacològics per la fibromialgia va contrastar, en la trobada de la Societat Espanyola de Reumatología (SER) de Granada, amb el flamant anunci d’un nou grup de fàrmacs moduladors de la neurotransmisión cerebral. Aquests fàrmacs han estat ja sotmesos a diferents assajos clínics i esperen tan sols una anàlisi de resultats, per poder ser aprovats per les agències internacionals del medicament amb una indicació específica per al tractament de la fibromialgia.

Segons el coordinador del Comitè d’Assumptes Científics de la SER, Javier Rivera (Hospital Universitari Gregorio Marañón, Madrid), «es calcula que aquests tractaments estaran disponibles per als pacients en un o dos anys, i suposaran un avanç important en el tractament actual de la malaltia, ja que es calcula que un 60% dels malalts podria respondre adequadament». La fibromialgia no és precisament una malaltia menor, per poc coneguda. Afecta a gairebé un milió de persones a Espanya i es caracteritza per un dolor músculoesquelético generalitzat i difícil de valorar, ja que el pacient percep com a dolorosos estímuls que habitualment no ho són.

S’acompanya així mateix de trastorns en el somni, jaquecas i malestar general. En els últims anys s’ha advertit un increment important d’aquesta malaltia entre la població, gràcies a un perfeccionament de les tècniques diagnòstiques, una major consciència social dels pacients i un estil de vida cada vegada més estresante, factor que contribueix a l’empitjorament simptomàtic de la fibromialgia. La malaltia s’ha solapado moltes vegades sota una inexacta síndrome de la fatiga crònica, alguna cosa que ha despistat a metges i pacients, la vida laboral dels quals pugues haver quedat ressentida.

Al llarg de la història més recent, recorda Rivera, hi ha hagut mèdics que han atribuït quadres de fibromialgia a exageracions motivades per la vagància i l’apatia, la qual cosa només ha contribuït a agreujar els problemes psicològics del malalt. Pàtria picaresca? Només l’11,5% dels espanyols amb fibromialgia té reconeguda una incapacitat laboral, enfront del 25% d’altres països europeus del nostre entorn. «Això origina que molts pacients sol·licitin la baixa per causa d’altres malalties concomitants, la qual cosa desfigura la realitat epidemiològica d’aquest trastorn».