Article traduït per un sistema de traducció automàtica. Més informació, aquí.

Microorganismes resistents en unitats de vigilància intensiva

Amb microorganismes cada vegada més resistents als antibiòtics, és difícil tractar les infeccions intrahospitalàries en unitats de vigilància intensiva
Per Toni González 16 de gener de 2007

En les unitats de vigilància intensiva (UCI) es lliura una batalla diària contra infeccions de l’entorn hospitalari, cridades nosocomiales. Les estratègies antibióticas s’enfronten aquí al mateix problema que en l’àmbit extern als centres sanitaris, les multirresistencias. Un dels microorganismes que porten més de cap a tots els especialistes és, actualment, el denominat Acinetobacter baumannii. Però quant temps es mantenen les resistències als antibiòtics?, realment causen una mortalitat elevada les infeccions dins i fora d’una UCI? Fernando Barcenilla, responsable de la Unitat d’Infecció Nosocomial de l’Hospital Arnau de Vilanova de Lleida, explica els reptes terapèutics als quals s’enfronta la medicina intensiva i apunta algunes solucions.

Són avui més resistents els bacteris i fins i tot més mortals? Actualment sí són més resistents. L’aparició de nous antibiòtics comporta gairebé sempre la generació de resistències associades a la seva utilització. Determinats antibiòtics no poden utilitzar-se perquè la majoria dels bacteris per les quals s’havien dissenyat han desenvolupat resistència. «El no poder tractar de forma adequada o no encertar en aquells tractaments empírics (aquells que s’inicien abans de saber el germen) comporta freqüentment un augment de la mortalitat», explica Barcenilla.

Globalment les resistències són més freqüents com més sofisticada és l’atenció sanitària. De fet, es coneixen més resistències als hospitals d’alta tecnologia que en els comarcals. Existeixen, de totes maneres, bacteris que provoquen infeccions en la comunitat amb elevades taxes de resistències, com el pneumococ (Pneumococcus), responsable de pneumònies comunitàries. L’expert indica que les resistències «són un mecanisme dels microorganismes de pura supervivència, es tornen immunes a allò que els mata». Els bacteris existien milers d’anys abans que nosaltres gràcies a la seva capacitat d’adaptar-se a les adversitats.

Antibiòtics en la UCI

Les implicacions per a la salut són diverses, segons s’analitzi l’àmbit sanitari o la comunitat. En la comunitat, la pneumònia. En UCI, la pneumònia associada a ventilació mecànica. Els mateixos bacteris resistents produeixen diferents infeccions i la seva freqüència està en relació amb el bacteri. Podria pensar-se que el disseny de nous antibiòtics genera un perill en el sentit que les resistències també es fan més difícils. Però aquest extrem no es compleix. En general, quan un antibiòtic deixa d’utilitzar-se el bacteri es torna sensible. Com explica Barcenilla, «gràcies a això s’ha pogut -per necessitat- recuperar algun antibiòtic que feia molts anys que no s’utilitzava, com la colistina. Cada vegada es dissenyen menys antibiòtics, sobretot en els últims 10-15 anys».

Existeixen tractaments que eren habituals en clínica amb antibiòtic i avui han passat a segon pla amb l’arribada de noves molècules. Els nous antibiòtics substitueixen als antics. L’única forma de no utilitzar-los és prevenir l’aparició de les infeccions. Sobre aquest punt s’ha avançat molt en el coneixement de com es produeixen i en el desenvolupament d’estratègies per minimitzar la seva aparició. Les malalties antibióticas es continuen tractant amb antimicrobianos. La medicina intensiva actual ha aconseguit índexs de supervivència molt elevats, superiors al 90% en molts casos, encara que la patologia és un factor determinant. Les malalties coronàries i traumàtiques són les que tenen el menor risc de mortalitat, mentre que els quadres polivalents, sobretot en ancians, tenen un pitjor pronòstic. Però realment millora la supervivència en general del pacient crític amb els tractaments antibiòtics nous?

La infecció nosocomial representa el 30% dels efectes adversos que sofreixen els pacients

El poder tractar una infecció al més aviat possible amb un antibiòtic adequat comporta uns descensos de mortalitat importants. «La mortalitat s’associa a diversos paràmetres com l’edat, malaltia de base, gravetat de la malaltia actual i en el cas de les infeccions, la utilització incorrecta (en tipus o temps d’administració) d’antibiòtics. Aquest és l’únic paràmetre sobre el qual els metges podem influir; l’administració d’un antibiòtic de forma precoç i encertada és vital per als processos infecciosos», aclareix l’especialista.

Les taxes d’infecció nosocomial poden i, segons l’expert, han de disminuir en tots els nivells assistencials. La infecció nosocomial és una veritable pandèmia mundial oculta amb una repercussió en vides importantíssima. Barcenilla insisteix que «ha de prevenir-se la seva aparició i, si apareixen i són multirresistentes, hem d’impedir que aquests siguin transmesos a altres pacients». L’Organització Mundial de la Salut (OMS), en 2005, va llançar un desafiament a nivell mundial creant una «Aliança Mundial per a la Seguretat del Pacient». Aquest compromís ho han subscrit multitud de països, entre ells Espanya, tant per part del Ministeri de Sanitat com de les diferents autonomies.

Incidència nosocomial

Segons dades de l’OMS, més d’1,4 milions de persones a tot el món sofreixen complicacions en el seu estat de salut a causa d’infeccions contretes en l’ambient hospitalari. La infecció nosocomial representa el 30% dels efectes adversos que sofreixen els pacients. Un dels objectius principals d’aquesta Aliança és lluitar per disminuir aquestes infeccions a nivell mundial. En alguns països en desenvolupament, la infecció nosocomial va suposar fins al 70 % del pressupost en sanitat.

Existeixen bacteris «emergents» que s’estan veient en clínica avui i que susciten nous problemes per combatre’ls. Les principals emergents són el Staphylococcus aureus resistent a meticilina (SARM, en les seves sigles angleses) amb importància tant en hospital com en la comunitat, l’Enterococcus resistent a vancomicina (ERV) amb poca incidència actual a Espanya i les enterobacterias productores de betalactamasas d’espectre estès (BLEE), sobretot Escherichia coli(comunitat), Klebsiella pneumoniae (hospital) i Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii multirresistentes. L’expert en vigilància intensiva assenyala que «els dos primers són cocos grampositivos i actualment es disposa d’un arsenal terapèutic adequat sobretot per recents aparicions d’antibiòtics de nova generació. En els altres, anomenats bacils gramnegativos, les opcions són menors i les perspectives d’aparició de nous antibiòtics són menys prometedores».

La incidència d’infecció nosocomial en UCI a Espanya és semblant a l’europea i EUA. Les grans diferències estan en els bacteris resistents que les produeixen. Globalment les resistències són molt mes elevades a EUA que a Europa. «En general totes les resistències són majors a EUA. Nosaltres tenim més problemes amb l’Acinetobacter, en particular». Encara que després de les últimes guerres en les quals han participat les tropes nord-americanes les coses han canviat. «Els soldats ferits a Afganistan o l’Iraq arriben colonitzats o infectats per aquest microorganisme i en els últims anys pràcticament ha doblegat la seva incidència». A Espanya existeix un coneixement extens de la infecció nosocomial en UCI ja que, des de l’any 1994, es realitza un Estudi Nacional de Vigilància de la Infecció Nosocomial en UCI (programa conegut com ENVIN-UCI). Actualment es disposa d’una base de dades de més de 70.000 pacients. En l’aportació de dades cada any participen entre 70 i 100 unitats de vigilància intensiva de tot el territori nacional.

Un altre resistent en la UCI

ImgEn l’última dècada han augmentat significativament els mecanismes de resistència d’Acinetobacter baumannii. Segons l’últim Estudi Nacional de Vigilància en Infecció Nosocomial realitzat pel Grup de Treball de Malalties Infeccions de la Societat Espanyola de Medicina Intensiva, Crítica i Unitats Coronàries (SEMICYUC), el 7% de les infeccions nosocomiales que afecten als pacients ingressats en les Unitats de Vigilància intensiva (UCI) del nostre país estan causades per Acinetobacter baumannii.

Precisament s’acaba de llançar un nou principi actiu, la tigeciclina (Tygacil®), un antibiòtic d’ampli espectre que ho combat. Aquest microorganisme és resistent en un 57 % dels casos al tractament amb carbapenémicos, família d’antibiòtics més utilitzada en aquest tipus d’infeccions. Una taxa realment elevada, si tenim en compte que en la resta d’Europa aquesta resistència està entre un 20% i 30%, a excepció de Grècia i Anglaterra que presenten taxes similars a les d’Espanya.