La fibril·lació auricular és una arrítmia cardíaca que multiplica per dues la mortalitat i per cinc el risc de patir accidents vasculars cerebrals. És un problema freqüent ja que a partir dels 80 anys, fins a una de cada tres persones pot patir-la. Fins al moment, per al seu tractament es disposava de dos fàrmacs, l’amiodarona i la flecainida, que no estaven exempts d’efectes secundaris. Ara, un nou fàrmac, la dronedarona, ha resultat igual d’efectiu però amb menys efectes secundaris.
En l’edició del 6 de setembre del New England Journal of Medicine apareix publicat un estudi sobre la dronedarona, un nou antiarrítmico que ha mostrat la seva eficàcia amb menys efectes secundaris que els fàrmacs disponibles fins ara. En dos treballs multicéntricos, un d’ells efectuat a Europa i l’altre efectuat a EUA, Canadà, Austràlia, Sud-àfrica i Argentina, es va avaluar l’eficàcia del fàrmac en 828 pacients, comparant-se amb 409 pacients que van rebre placebo.
Es van efectuar controls del ritme cardíac en els dies i mesos següents que van mostrar que el fàrmac va ser eficaç en la disminució del nombre d’episodis d’arrítmia, i que així mateix retardava l’aparició de recurrències. No es van evidenciar efectes secundaris pulmonars ni alteracions de tiroides.
La FA
La fibril·lació auricular (FA) és un problema freqüent la incidència del qual augmenta amb l’edat; la seva prevalença en la població general és de 0,4% i en els majors de 65 anys al voltant del 5%, podent arribar a afectar al 30% a en majors de 80 anys. La característica més rellevant d’aquest tipus d’arrítmia és la irregularitat en el pols. Els batecs del cor, igual que un rellotge, segueixen un ritme ordenat, accelerant-se o endenteciéndose depenent del tipus d’activitat física però sempre mantenint un ordre. En la FA aquest ordre es perd: els batecs s’avancen o endarrereixen i, generalment, el cor tendeix a anar més ràpid.
L’ablació aïlla els focus arritmogénicos impedint que els estímuls anòmals es propaguinLes manifestacions clíniques són variades: des de la inexistència de símptomes fins a la presència de palpitacions, dificultat per respirar i dolor toràcic. Sovint el problema es descobreix de forma casual durant una exploració rutinària. Malgrat que en molts casos l’arrítmia té lloc en cors sans, en ocasions, la FA és la manifestació d’una cardiopatia subjacent. En les persones d’edat i sobretot en persones hipertensas, aquest tipus d’arrítmia es relaciona amb la presència de fibrosis a nivell de l’aurícula esquerra.
La FA pot presentar-se en forma paroxística (episodis que s’autolimitan) o bé establir-se de forma persistent. No és infreqüent que els pacients hagin patit diversos episodis paroxísticos abans que l’arrítmia s’instauri de forma permanent.
Ablació amb radiofreqüència
Algunes arrítmies cardíaques són tributàries de tècniques especials no quirúrgiques que es desenvolupen en els serveis d’electrofisiología. Una d’aquestes tècniques, l’ablació per radiofreqüència, és eficaç en el tractament de la FA ja que aïlla zones del cor implicades en l’arrítmia. A través d’un catèter que incorpora un elèctrode, s’identifiquen els focus i es transmet un moderat corrent elèctric, no dolorosa, que destrueix una petita porció del teixit miocárdico. En la FA s’han descrit focus a nivell de les venes pulmonars que poden actuar com precipitantes de l’arrítmia.
L’ablació aïlla aquests focus arritmogénicos creant una espècie de barrera que impedeix que els estímuls anòmals generats puguin propagar-se. És una tècnica eficaç, sobretot en FA paroxística. A pesar que tenen un baix índex d’efectes secundaris, en ocasions apareixen complicacions greus durant el procediment o a més llarg termini. L’eficàcia i les complicacions depenen de cada cas en particular pel que la indicació haurà de ser individualitzada en cada pacient. La tècnica és igual d’eficaç i segura en els pacients amb funció cardíaca deteriorada així com en els ancians, encara que en aquests el risc d’ictus embólico és major.
L’ablació és un procediment que va aconseguint la seva maduresa com demostra la seva inclusió en les guies de pràctica clínica publicades en 2006 per les societats Europea i Americana de Cardiologia com a alternativa a la teràpia farmacològica. Les publicacions sobre resultats i complicacions de l’ablació acaparen bona part de la literatura de recerca en el camp de la FA. Un dels grups pioners en la tècnica és el liderat pel Carlo Pappone, de l’Institut Científic Universitari Sant Rafael de Milà, que ha publicat els primers resultats amb una tècnica de navegació magnètica que permet efectuar el procediment de forma remota a través d’un sistema robòtic controlat a distància.
La tècnica va ser eficaç i sense complicacions en 38 de 40 pacients. Un dels beneficis associats a la teràpia d’ablació és que no precisa anticoagulación. Els estudis publicats assenyalen que la retirada del tractament anticoagulant després d’una ablació efectiva sembla segura en els pacients sense factors de risc embólico i en la majoria dels quals tenen factors de risc, encara que haurà de puntualitzar-se cada cas.
Un dels problemes més importants que comporta la FA és el de major risc de tromboembolismo, que s’incrementa de forma proporcional a l’edat del pacient. La FA multiplica per cinc el risc d’accident vascular cerebral i és la responsable del 15% d’aquests. La freqüència global aconsegueix el 5% per any, encara que en majors de 80 anys és del 23 %. En presència d’aquest tipus d’arrítmia, l’aurícula esquerra perd la seva capacitat de contracció pel que la sang literalment es remansa. Això comporta la formació de coàguls sanguinis que poden viatjar pel torrent circulatori.
Donat el risc d’embolismos sistèmics, un dels pilars en el tractament de la FA és la teràpia amb fàrmacs que redueixin la formació de trombes. L’aspirina i els dicumarínicos (Sintrom ®) són els fàrmacs que han mostrat la seva eficàcia. L’elecció entre tots dos ve determinada pel risc del pacient. En persones de menys de 75 anys, sense cardiopaties ni altres factors de risc, sol indicar-se l’aspirina, mentre que en els pacients de més edat o bé amb riscos associats, l’elecció es decanta pels dicumarínicos.
