Endometriosi: quan el dolor de la regla és incapacitant

La xifra de prevalença de l’endometriosi és per a prendre-se-la de debò, però no sempre ha estat així. La proporció de població que la pateix és similar a malalties com la diabetis o la migranya, no obstant això aquesta afecció ha estat durant anys oblidada i absent dels treballs de recerca científica. En realitat, aquesta ha estat la tònica amb tot el referent a la menstruació, de la qual encara avui se sap poc.

• Biaix de gènere en la medicina: així afecta a la salut de la dona

Segons dades de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), 190 milions de dones sofreixen aquesta malaltia. Aquesta xifra equival a un 10-12% del total de la població femenina en edat reproductiva del planeta i també coincideix amb el percentatge d’afectades al nostre país. Això vol dir que aproximadament dos milions de dones a Espanya batallen, pràcticament des del primer dia que els va baixar la seva primera regla, amb forts còlics menstruals que no milloren amb analgèsics, intensos dolors pelvians, forts i incòmodes molèsties en tenir relacions sexuals, dolor i burxades en el ventre en orinar o defecar, vòmits i fins i tot desmais.

Malgrat aquestes més que evidents proves que alguna cosa no marxa bé, l’endometriosi es triga molt a diagnosticar. “El retard en el diagnòstic encara continua sent el gran repte al qual ens enfrontem els especialistes. Encara que cada vegada es parla més d’ella, encara persisteix la idea —tant en pacients com alguns metges— que el dolor de regla és una cosa normal. Això provoca que continuï havent-hi un retard en el diagnòstic, en alguns casos de fins a vuit anys”, explica Alicia Gutiérrez Alaguero, ginecòloga de l’Hospital Clínic Sant Carles de Madrid.

Encara que al llarg dels anys s’ha normalitzat el dolor de regla, aquesta no té per què fer mal. Les afectades han assimilat com una cosa normal de la condició femenina retorçar-se de dolor i no poder anar a l’institut o a treballar quan els baixava la regla.

“Si trivialitzem aquests símptomes, estem tancant els ulls al que de veritat li està ocorrent a la dona. El dolor de la regla és potser el més comú entre les pacients d’endometriosis, però també és un dolor comú en les relacions sexuals o en acudir al bany. En general, són símptomes que solen donar la cara aviat, per la qual cosa el retard en el diagnòstic no es justifica”, reflexiona Santiago Díez, responsable de la Unitat d’Endometriosi de l’Hospital Universitari de Creus (Bizkaia).

Tots dos especialistes reconeixen que, en els últims anys, es parla més d’aquesta malaltia. “Des del punt de vista clínic, hi ha cada vegada hi ha més congressos i cursos específics per a la formació d’especialistes que pretenen millorar l’assistència a aquestes pacients. Així i tot, hem de continuar avançant en la informació i la formació perquè deixi de ser una malaltia silenciosa”, compte Gutiérrez Alaguero.

La falta d’interès en l’estudi d’aquesta malaltia ha fet que avui dia no es compti amb avanços especialment significatius en quan al tractament. Però més enllà de posar el focus en una futura i hipotètica cura, la qual cosa tots els especialistes destaquen és que, com més aviat millor es tracti aquesta malaltia, millor respondrà la pacient i més controlada estarà la patologia.

Per a Santiago Díez, a més del diagnòstic precoç, també és important el maneig d’aquesta afecció. “Tradicionalment l’endometriosi sempre ha estat la malaltia del ginecòleg, en el sentit que era a aquest professional exclusivament a qui li competia la seva atenció i tractament. Però ens hem adonat que va més enllà: cal comptar amb cirurgians, rehabilitadors, psicòlegs i psiquiatres. Al final cal repartir-se la responsabilitat, anar tots a l’una per a facilitar el diagnòstic i el correcte abordatge terapèutic”, comenta l’especialista, que reconeix que en la malaltia hi ha un abans i un després des que es tracta de manera multidisciplinària en les unitats específiques d’endometriosis dels hospitals.

A més de la realització d’una bona història clínica, solen servir per a diagnosticar la malaltia una exploració orientada i una ecografia. “L’ecografia requereix d’un equip molt format, ja que no es tracta d’una ecografia ginecològica estàndard, en la qual es veu l’úter, les trompes i els ovaris. L’endometriosi és una malaltia que s’estén a teixits que estan al voltant, ja que es pot infiltrar en l’intestí o bufeta. És una prova més complexa i requereix formació, per això és fonamental donar amb l’equip de professionals adequat”, recorda Santiago Díaz.

Una vegada diagnosticada, hi ha diferents tractaments als que es recorre. “El tractament de l’endometriosi ha de ser absolutament personalitzat”, explica l’especialista. “Ja no es tracta l’endometriosi, es tracta a dones amb endometriosis. L’objectiu és fer un vestit a mida per a cada dona, ja que el que a una li pot funcionar, a una altra no té per què”, afegeix Díaz.

“És molt important entendre el que la pacient vol i el que necessita. Cal parlar amb ella sobre la seva simptomatologia, els seus desitjos de ser mare, les seves pors d’utilitzar segons quins tractaments, i fer-la partícip de la decisió del tractament a seguir. Hem de realitzar un pla personalitzat per a tota la vida fèrtil de la pacient, ja que estem parlant d’una malaltia crònica que l’acompanyarà durant tot aquest temps, i la simptomatologia i les prioritats poden canviar”, relata Alicia Gutiérrez. Cal tenir en compte també que un mateix tractament a una mateixa pacient pot ser eficaç durant un temps determinat i al llarg dels anys disminuir la seva eficàcia per diferents raons, com a canvis en el metabolisme, per l’aparició d’altres malalties…

Actualment, el tractament mèdic de l’endometriosi es basa en dos pilars: el fisiopatològic i el provocat per la inflamació.

• Tractaments hormonals. El primer s’aborda tractant l’origen de la malaltia amb tractaments hormonals. El teixit endometrial ectòpic, és a dir, el que apareix fora del seu lloc habitual, genera la reacció inflamatòria i té els seus receptors hormonals igual que el teixit endometrial que cobreix el revestiment de l’úter, per la qual cosa cal actuar enfront d’aquests receptors hormonals.
• Tractaments antiinflamatoris i analgèsics. La inflamació, per part seva, s’aborda amb tractaments simptomàtics antiinflamatoris i analgèsics de diferents escales. “Analgèsics com a paracetamol o antiinflamatoris, anticonceptius i també antidepressius o antiepilèptics. No es recepten per a tractar l’epilèpsia o la depressió, encara que en aquest cas a vegades també és necessari, sinó per a tractar altres tipus de dolor. També podem recórrer a tècniques més intervencionistes d’alleujament, com a infiltracions o bloquejos nerviosos”, relata la ginecòloga Alicia Gutiérrez.

S’estima que un 30–40% de dones amb endometriosis poden tenir dificultats per a quedar-se embarassades. En molts casos ha estat quan han acudit a la consulta d’un especialista davant la impossibilitat d’aconseguir l’embaràs quan han descobert que pateixen endometriosi.

És una malaltia que pot alterar la fertilitat per diversos motius:

• es produeix una inflamació dins de l’abdomen que impedeix la unió entre l’òvul i l’espermatozoide.
• les adherències (el teixit endometrial) pelvianes obstrueixen o impedeixen el moviment normal de les trompes.
• impedeix l’ovulació i la fabricació d’estrogen i progesterona.

El ginecòleg Santiago Díaz recorda que aquesta malaltia és crònica i que pot empitjorar amb el temps. “L’endometriosi pot anar destruint cada vegada més teixit ovàric fins que sigui gairebé impossible l’embaràs. Tenint en compte que la mitjana d’edat del primer embaràs és cada vegada més avançada, cal transmetre-li a la dona afectada que potser cal preservar la seva fertilitat. Ho fem igual amb les pacients de càncer abans d’iniciar-se en la quimioteràpia, aconseguint els seus ovòcits perquè es puguin utilitzar més endavant”, explica l’especialista.

La cirurgia s’ha d’indicar quan el tractament mèdic no ha estat eficaç i la pacient continua amb uns símptomes incapacitants que no milloren amb els diferents tipus de tractament mèdic. “L’endometriosi és una malaltia crònica incurable; pel que, si comencem a operar a la dona amb 20 anys, podem trobar-nos amb la mateixa pacient als 50 anys amb múltiples cirurgies. Sabem que la cirurgia més eficaç és la primera i que totes les repetitives no milloren ni el dolor ni la fertilitat de les dones. Per això en endometriosi cal operar menys, però operar bé”, aclareix Santiago Díez.

“Cal fer un bon estudi prequirúrgic de la pacient, identificar totes les localitzacions de la malaltia i planificar molt bé la intervenció, comptant amb equip multidisciplinari (cirurgians digestius, uròlegs…) si així ho requereix”, comenta Alicia Gutiérrez. Aquestes operacions són delicades.

La cirurgia està indicada, per exemple, en el cas dels endometriomas (un tipus d’endometriosi que genera quistos en els ovaris). S’opera quan aquests són molt grans i es corre el risc de trencament (quan són de més de vuit centímetres) o quan l’endometriosi es localitza en l’intestí, uretra o vesícula.

Alicia Gutiérrez insisteix en com els tractaments multidisciplinaris són els que en els últims anys ha aconseguit realment millorar la qualitat de vida d’aquestes pacients. “Estem parlant d’associar els tractaments mèdics a nivell clínic —analgèsics i el tractament hormonal— amb altres tractaments complementaris, com una dieta mediterrània antinflamatoria amb antioxidants alimentosos”, comenta.

Quan parlem de dieta per a calmar o disminuir els símptomes de l’endometriosi cal advertir a la pacient que, encara que la gran majoria de les dones asseguren que les seves molèsties i dolors milloren amb una dieta antiinflamatòria i antioxidant, també és cert que encara no hi ha evidència científica que ho vinculi. La relació entre l’alimentació i l’endometriosi ha estat àmpliament estudiada, però en fer estudis per aliments o nutrients aïllats s’han produït conclusions dispars i algunes contradiccions.

“Sempre que sigui dins d’una estratègia multidisciplinària per a tractar la malaltia, i que no es deixi de costat el tractament mèdic que recepti el ginecòleg, la dieta, així com l’activitat física adaptada a cada persona i una vida sense estrès ni contaminants, sempre es recomanen”, afegeix Alicia Gutiérrez.

La clau està a menjar aliments que mantinguin a ratlla la inflamació i l’estrès oxidatiu. Segons s’ha anat investigant sobre l’endometriosi s’ha anat albirant una relació d’aquesta malaltia amb l’estrès oxidatiu, d’aquí ve que hagi anat guanyant en importància la incorporació d’uns determinats hàbits de vida.

Se sap, per anàlisi que s’han fet del líquid peritoneal —es produeix en la cavitat abdominal i cobreix la majoria dels òrgans de l’abdomen—, que les dones amb endometriosis tenen alts nivells de prostaglandines, una substància que participa en la regulació de l’ovulació, en la fisonomia de l’endometri i en la menstruació. En grans quantitats, aquestes substàncies provoquen la inflamació i, per tant, la intensitat de la contracció muscular uterina i intestinal. És a dir, són les causants del dolor.

Les prostaglandines són grasses que el cos produeix a partir d’altres àcids grassos procedents de la ingesta d’aliments. Per això, una manera de combatre el dolor és intentar reduir la formació en el nostre organisme de les anomenades prostaglandines “dolentes” (o de sèrie 2 en l’argot científic), que són les que provoquen la inflamació i les que es creen per la ingesta de grasses animals, sobretot de carn vermella i sucres.