La cerca d’evidències sòlides que relacionin sense cap gènere de dubtes dieta i càncer és una de les majors preocupacions en salut pública a tot el món. El projecte EPIC és el de major ambició en aquest sentit mai dissenyat a Europa. Carlos Alberto González, de l’Institut Català d’Oncologia, coordina l’aportació espanyola.
Carlos Alberto González, epidemiòleg de l’Institut Català d’Oncologia, dirigeix la secció espanyola d’EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition). Amb una cohorte de 540.000 individus sans, d’entre 35 i 64 anys de 10 països europeus (unes 40 mil persones per país), i uns qüestionaris que intenten solucionar els errors habituals dels estudis epidemiològics sobre alimentació, el projecte és, fins avui, el més ambiciós sobre dieta i càncer que s’ha plantejat a Europa. Encara que inclou altres objectius, explica González. En EPIC Espanya, per exemple, es va a estudiar la relació entre dieta mediterrània, susceptibilitat genètica i risc d’infart agut de miocardi, així com risc de diabetis en relació amb la dieta, l’activitat física i la susceptibilitat genètica. L’expert, que dirigeix el grup de treball sobre factors ambientals, nutrició i càncer, del Servei d’Epidemiologia de l’ICO, ens explica els problemes habituals dels cada vegada més nombrosos estudis que reivindiquen propietats saludables de determinats productes. I que forma en EPIC es persegueix, almenys, no caure en errors coneguts.
Un problema típic és utilitzar només qüestionaris de freqüència. Es pregunta quantes vegades per dia o mes es consumeix alguna cosa sense considerar la quantitat. O s’apliquen porcions estàndard, la qual cosa tampoc és fiable. Una porció de bistec són 150 grams, i segurament el chuletón de Sant Sebastià no té res a veure amb això. Un altre error és posar una llista reduïda d’aliments, la qual cosa no reflecteix la complexitat de l’alimentació ni ens informa sobre l’energia total consumida. L’important normalment és comparar les dietes en condicions isocalóricas, amb igual consum de calories. Un altre problema és que molts estudis es fan en poblacions molt homogènies, amb el que perds variabilitat. La major critica a un dels primers estudis americans sobre la dieta, el de la cohorte d’infermeres, és que estava fet sobre un grup amb hàbits alimentaris molt similars.
Usem un qüestionari de freqüència i quantitat, amb porcions reals. Amb una llista bastant àmplia, que va des de 200 ítems alimentaris fins als 600 del qüestionari espanyol. El qüestionari contempla també informació sobre formes de preparació i composició de receptes, activitat física laboral, consum de fàrmacs, com a anticonceptius o teràpia hormonal substitutòria, i alguna informació sobre exposició ocupacional i ambiental. D’altra banda, tenim una població molt heterogènia i hem inclòs mostres biològiques, la qual cosa ens permet usar biomarcadores per analitzar la susceptibilitat genètica i el risc de malaltia. Un altre avantatge és que al moment de recollir les dades la persona estava sana, o almenys no afectada per la malaltia. Si en la cohorte preses persones que ja estan malaltes, aquestes poden haver modificat ja la dieta en funció de la mateixa, la qual cosa ens reflecteix la realitat de quan la malaltia estava latent i s’estava desenvolupant.
«Si a algú li diagnostiquen un tumor als 70 anys, la dieta important és la que tenia 15 o 20 anys enrere»Tots els càncers són malalties genètiques. Però pot desencadenar-se bé per una alteració hereditària o perquè hi ha un factor ambiental que actua sobre la cèl·lula i produeix una alteració. El càncer hereditari és d’un 5 a un 10%; el 90% restant està desencadenat per causes externes. En nens és molt inusual i el seu origen sol ser hereditari, i segurament no està associat a la dieta.
Es va fer un qüestionari de la dieta en l’últim any, es va analitzar l’estil de vida, incloent alcohol i tabac, es van prendre mesures antropométricas i mostres de sang. Aquestes dades s’analitzen i es guarden. En aquest moment portem 8 anys de mitjana de seguiment de la cohorte.
Fem un seguiment. I si alguna d’aquestes persones té un càncer, ho detectem, ja que creuem cada any el registre de càncer de les diferents zones amb el registre de la cohorte EPIC. Igualment, creuem cada any les dades d’EPIC amb els registres de mortalitat a Espanya.
La hipòtesi és que la dieta mediterrània pot augmentar la supervivència i la longevitat, la qual cosa té efecte sobre la mortalitat, independentment de la causa, ja sigui aquesta una malaltia cardiovascular o càncer.
Ho és perquè has de tenir una cohorte molt gran, bona informació sobre dieta, diversos anys de seguiment i un nombre de morts suficients, perquè es tracta d’analitzar la mortalitat global. No obstant això, un grup d’EPIC de Grècia ja va publicar l’any passat un treball en el New England Journal of Medicine sobre l’efecte de la dieta mediterrània i el risc de mort en majors de 65 anys. En general el que es fa és mesurar la mortalitat acumulada, la proporció de les persones que prenen una dieta determinada i que han mort a una edat concreta. Cal tenir en compte l’edat, per comparar i perquè aquest és precisament el factor de risc més important de la mortalitat.
«El càncer hereditari és d’un 5 a un 10%; el 90% restant està desencadenat per causes externes»Si, però normalment el període de latència d’aquestes malalties és llarg. Si a una persona li diagnostiquen un tumor als 70 anys, la dieta important no és la que tenia als 64 sinó la que tenia als 45, és a dir, la que consumia 15, 20 o 25 anys enrere.
En alguns casos, no en general. No és possible recollir la història de l’alimentació, ningú recorda bé quant menjava i el que menjava vint anys enrere. El que sí fem és recopilar el consum d’alcohol, tabac, i l’activitat física de tota la vida.
Un dels primers estudis de cohorte que es van fer va ser el dels metges britànics, que va començar en 1950. Nosaltres portem entre 12 i 14 anys, i EPIC és un projecte que durés almenys 40 o 50 anys.
Per a algunes variables que canvien bastant com el consum d’alcohol o tabac, hem començat a aplicar un qüestionari de seguiment. El primer es va aplicar als tres anys i ara estem intentant aconseguir fons per fer un altre. El de la dieta és més complex. A Espanya aquest qüestionari es va recollir amb entrevistes personals d’una hora cadascuna. Va representar una inversió enorme perquè calia tenir cinc entrevistadores a cada zona contractades durant tres anys [de 1993 a 1996]. La nostra intenció és poder aplicar en els propers cinc anys altre qüestionari de dieta, encara que dependrà de les possibilitats econòmiques.
En 1993 no hi havia grans diferències qualitatives, cosa que ara probablement ha canviat. Hi havia diferències en la forma de preparar els aliments, però la base alimentària era bastant similar. Les úniques diferències potser eren un consum d’oli d’oliva major a Granada i Murcia, i menor el País Basc i Astúries, on consumeixen més oli de girasol; major consum de carn vermella a Navarra i País Basc. El consum de fruites és una mica més baix a Astúries que a les altres zones. Són diferències de matisos, que no tenen res a veure amb les diferències entre Espanya i Suècia, i que ja saps per intuïció si has viatjat per Espanya.
Doncs Suècia consumeix bastant menys fruita i verdura, consumeixen molta carn vermella, menys cereals, i els làctics són gairebé sempre iogurts, mentre que a Espanya es pren més llet i formatge. Encara que ara, en els últims anys ha crescut l’oferta de iogurts a Espanya, per la qual cosa això podria haver canviat.
Si no hi ha un bon mesurament, apunta González, els estudis epidemiològics poden resultar «poc fiables». Si es publiquen, generen controvèrsia en els mitjans de comunicació i confusió entre la població, que vol trobar «solucions». És el que succeeix amb el tema de la fibra i el càncer colorectal. Els americans, explica aquest especialista de l’Institut Català d’Oncologia, no troben associació entre càncer de còlon i fibra. «Però és que el nivell màxim de consum de fibra en els EUA és baix respecte al consum de fibra en la població europea». Si l’efecte protector de la fibra es dona a partir de 30 g diaris i els americans consumeixen menys de 20, no es pot veure l’efecte protector en els americans que consumeixen més fibra, perquè seguiran consumint relativament poca.
El problema dels estudis d’aquest tipus és que acaben generant recomanacions, i aquí, en les recomanacions alimentàries, gairebé sempre hi ha interessos, afirma aquest especialista. En aquest ordre de coses és inevitable preguntar per la soia.
«L’evidència científica que la soia pugui reduir el càncer de mama en la població occidental és frèvola». En qualsevol població occidental, el consum de soia és baix, uns 3 mil·ligrams diaris d’isoflavonas, quan l’efecte funcional és a partir de 60 mil·ligrams diaris. Succeeix com amb la fibra: «amb aquest consum tan baix no es pot estudiar gens».
En països asiàtics, detalla González, és cert que es dona una menor incidència de càncer de mama i de pròstata, i que les dones no tenen símptomes de menopausa. «La hipòtesi és que pugui ser la soia; no obstant això, podria ser una altra cosa», alerta González. Per aquest motiu no aconselli un consum massiu de suplements de soia. De totes maneres, relativiza aquest especialista: «no sé si la soia serà molt efectiva en la dona europea però tampoc produeix cap dany».
