Abiazio Zibileko Istripu eta Gertakarien Ikerketa Batzordeak (CIAIAC), Sustapen Ministerioaren mendekoak, beste bitarteko txosten bat aurkeztu du 2008ko abuztuaren 20an Barajasen Spanair-en Boeing-aren istripua eragin zuten arrazoiei buruz. Ezbeharrean 154 pertsona hil ziren. Azterketan adierazten denez, aireratzean tripulazioak ez zituen zabaldu ‘slatak’ eta ‘flapak’, hegazkinaren sostengu-elementuak, eta ez zuen egiaztatu aireontziaren konfigurazioa egokia zenik. Gainera, (TOWS) sistemak huts egin zuen. Sistema horrek pilotuei ohartarazten zien abiatzeko konfigurazioa ez zela zuzena. “Kabinako ahots-erregistratzailean (CVR) ez dira grabatu bozinaren soinua eta “flaps” eta “slats”-ak hedatuta ez daudenean ohartarazten duen ahots sintetikoa”, azaltzen du CIAIACek. Azken ondorio hori Ikerketa Batzordeak egindako lehen txostenean jaso zen.
Abiatzeko konfigurazioa okerra zela pilotuei ohartarazteko sistemak huts egin zuen
TOWei dagokienez, ikerketak adierazten du istripua gertatu aurretik tenperatura-zundan (RAT) matxura bat gertatu zela. R2-5 erreleari lotutako elementu bat da, TOWari informazioa ematen diona. Bestalde, istripuaren unean indarrean dagoen Spanair-en Eragiketen Eskuliburuaren arabera, “TOWS eguneko lehen hegaldia baino lehen eta hegaldien arteko eskaletan egiaztatzen da”. Hala ere, McDonnell Douglas (Boeing) AEBko aireontziaren fabrikatzailearen Eragiketa Eskuliburuaren arabera, “egiaztapena eguneko lehen hegaldia baino lehen egin behar da, eta, eskaletan, salbuespenik gabe”. Batzordeak berretsi du lehen egiaztapena ezbeharra izan zuen MD-82 hegazkinaren lehen hegaldia baino lehen egin zela abuztuaren 20an bertan, Bartzelona-Madril ibilbidea estaltzen baitzuen, baina tripulazioak ez zuen berriro operazioa egin Madrilen, Kanaria Handira abiatzeko pista hartu aurretik. CIAIACen iritziz, sistema Madrilen egiaztatzeak hauteman zezakeen hutsegitea, edo, behintzat, hura detektatzeko aukera gehiago izango zituen. Txostenean, Estatu Batuetako Abiazio Administrazio Federalari (FAA, ingelesezko siglen arabera) gomendatzen zaio “aireko nabigagarritasunerako nahitaezko jarraibideak ezar ditzala, Boeing DC-9, MD-80, MD-90 eta B-717 serieetako aireontzien hegaldi-eskuliburuko prozedurak aldatzeko, hegaldiaren funtzionamendua egiaztatzeko”. Gaur egun, Spanair-ek betebehar hori betetzera behartzen du.
Pilotuen emanaldia
Tripulazioaren balizko erantzukizunari dagokionez, txostenean adierazten da pilotuek aireratzeko prozedurak erabili zituztela erreferentzia gisa, “baina, matxura baten ondorioz aireontzia gelditzera itzultzeak eragindako etenaldia, programatutako ordutegiaren atzerapenagatiko presioa edo kabinan erabilitako lan-metodoen urritasunak bezalako faktoreengatik, prozedurak ematen dituen segurtasun-babesa kendu zuen. Txostenean adierazten denez, “CVRren grabazioek erakusten dute motorrak martxan jarri ondoren (After Start egiaztatze-zerrenda), flaps/slats argiak ez zirela hautatu eta egiaztatu”. Hala ere, kopilotuari esaten zaio “azken egiaztapena egin behar dela, aireratu aurretik, eta berrikusi egin behar direla grabitate-zentroaren posizioaren balioak eta flap-ak, abiatzeko panelean dagoen bezala”. Halaber, flaps / slats adierazlearen LCD pantailetan eta flaps/slats palankarekin kokatutako gurpil graduatuan irakurtzen egon beharko lukeen flap-angelua berriro nola errepikatzen den ikus daiteke.
Spanair-ek istripuaren ondorengo Eragiketen Eskuliburua aldatu zuen
Hala ere, Batzordearen aburuz, kopilotuak egindako errepasoak “ez zuen esan nahi kabinako jarraibideak benetan egiaztatu zirenik”. “Hala ere, ziurrenik, tripulazioak ez ditu zabalduko “flapak” eta “slatak”, aireratzeko”, zehaztu du.
