Artigo traducido por un sistema de tradución automática. Máis información aquí.

Entrevista

Sebastián Celaya Pérez, médico especialista en nutrición artificial e xerente do Hospital Clínico de Zaragoza

Os pacientes adáptanse ben á nutrición artificial cando mellora a súa calidade de vida
Por Maite Zudaire 6 de Abril de 2009
Img sebastian celaya
Imagen: CONSUMER EROSKI

Doutor en Medicamento, membro da Sociedade Española de Nutrición Parenteral e Enteral -da que fose presidente- e representante español no European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Sebastián Celaya é un referente no coñecemento e difusión da alimentación artificial. Esta práctica médica asumida con naturalidade na nosa sociedade é, en realidade, moi nova. Non fai nin 40 anos, os médicos buscaban de maneira imperiosa a fórmula que lograse conservar con vida a enfermos que superaran unha cirurxía ou un tratamento con éxito, e que falecían, non como consecuencia das intervencións, senón pola imposibilidade de nutrir o seu organismo. Ata que se desenvolveu a nutrición artificial.

Que é a nutrición artificial?

A nutrición artificial defínese como o achegue dos nutrientes por unha vía diferente á oral (forma fisiológica de alimentarse). Chámase “enteral” á que se administra directamente polo tubo dixestivo (estómago ou yeyuno) a través dunha sonda. Ao obviar os procesos de masticación e salivación que se realizan na alimentación por boca, os nutrientes deben reunir características especiais. Denomínase “parenteral” cando a nutrición se administra no torrente sanguíneo a través dun catéter, obviando todo o proceso de dixestión do aparello dixestivo. Neste caso, adminístrase en forma de nutrientes esenciais (glicosa, quilomicrones, aminoácidos, vitaminas e oligoelementos).

Desde cando se recorre a ela na práctica médica?

Os inicios da nutrición artificial remóntanse a final dos anos 70 en EE.UU. e a comezos da década dos 80 en España. Por aqueles anos produciuse un avance importante nas técnicas cirúrxicas de anestesia e reanimación, polo que os cirurxiáns eran capaces de realizar intervencións cirúrxicas de gran complexidade. Con todo, estes pacientes que superaran con éxito a intervención, ou sufriran graves traumatismos, falecían pola imposibilidade de alimentarse pola boca.

Por que?

A falta do achegar diario de proteínas e calorías que necesitaban as células para vivir provocaba un fracaso dos diversos órganos, que conducía á morte por desnutrición. Esta producíase por complicacións infecciosas, fallo na cicatrización de feridas ou fracaso renal e respiratorio. Os cirurxiáns e os intensivistas víronse obrigados a buscar alternativas para alimentar aos pacientes que non podían comer por boca por mor da súa situación clínica: tumores ou intervencións do tubo dixestivo, conexión ao respirador, coma ou traumatismos faciais, entre moitas causas.

Entón, é moi recente.

Si. Hai só 40 anos que un cirurxián estadounidense administrou nutrientes (glicosa e aminoácidos) a través da vea subclavia a un neno que nacera cunha grave malformación no tubo dixestivo que lle impedía comer. Así se inicio a nutrición parenteral. Doutra banda, comezaron a utilizarse dietas en po (preparadas para os astronautas) administradas a través dunha sonda no estómago para alimentar aos pacientes que non podían comer pola boca e comezou a desenvolverse a nutrición enteral.

Que técnicas deben utilizarse para administrar a nutrición artificial?

Na nutrición enteral é necesario colocar unha vía de acceso ao tubo dixestivo para a administración de nutrientes naqueles pacientes que non poden alimentarse pola boca, ben por estar en coma, ter un tubo dixestivo enfermo ou estar conectados a un respirador mecánico. A vía de acceso máis simple é a sonda nasogástrica. Con todo, é molesta para o paciente e pode desprazarse, por iso cando se utiliza a nutrición enteral por máis tempo recórrese a tubos colocados a través da pel, no estómago ou yeyuno (gastrostomía ou yeyunostomía).

Como se colocan?

Mediante unha endoscopia, guiada por radioloxía intervencionista ou cirúrxica, por intervención. Polo xeral, necesítase unha bomba que infunde os nutrientes de forma continua no estómago, aínda que tamén se pode administrar por gravidade colgando os recipientes que conteñen o alimento, ou en “bolus” (a unha velocidade rápida, pero controlada) cunha xiringa. Cando se utiliza a nutrición parenteral, hai que canalizar unha vía venosa de groso calibre para administrar os nutrientes. O coidado do catéter é moi importante para evitar complicacións. A farmacia do hospital prepara unha bolsa que contén os nutrientes para 24 horas que se administran mediante unha bomba de infusión a ritmo constante.

En que radica a diferenza de diagnóstico para optar pola nutrición enteral ou a nutrición parenteral?

Cando un paciente perde máis do 10% do seu peso habitual débense acender os sinais de alarma
Tras varios anos de experiencia, hoxe coñécese que a nutrición enteral é máis fisiológica, sinxela e económica que a nutrición parenteral. As súas complicacións son menos graves e frecuentes. Por isto, sempre que se poida utilizar o tubo dixestivo do paciente debemos utilizar a nutrición enteral. A nutrición parenteral se reserva só para aqueles pacientes que non poden utilizar o seu tubo dixestivo por peritonitis, íleo paralítico, intestino curto, enfermidade inflamatoria, diarreas profusas ou pancreatitis severa, entre outras.

Hai pacientes que perden moito peso. Isto alerta ao profesional sanitario xa que a desnutrición pode empeorar a enfermidade ou a resposta ao tratamento…

Cando un paciente perdeu máis do 10% do seu peso habitual débense acender os sinais de alarma sobre o seu estado de nutrición. Recoméndase realizar unha valoración nutricional e, se existe risco de desnutrición ou se esta xa se diagnosticou, débese pór en marcha o protocolo de soporte nutricional.

Que estadio de desnutrición considérase o suficientemente severo para valorar a necesidade de optar por unha nutrición artificial?

Para empezar, se o paciente é capaz para comer, pódense utilizar suplementos nutricionais por boca e, se non, debemos recorrer á nutrición enteral ou parenteral, segundo o estado do tubo dixestivo. As decisións sobre o tipo de soporte nutricional son dinámicas. Un paciente que vai ser intervido dun tumor gástrico pode recibir suplementos nutricionais antes da cirurxía, nutrición enteral por unha sonda de yeyunostomía -colocada na mesma operación- durante uns días e logo, se xorden complicacións como unha peritonitis, recibirá por un tempo nutrición parenteral ata que poida volver alimentarse pola boca.

Pódese compatibilizar unha alimentación artificial cunha natural?

Algúns pacientes, a pesar de poder alimentarse por boca, non son capaces de inxerir cada día as 2.000 kilocalorías e os 80 g de proteínas que poden necesitar, por falta de apetito, diarreas ou alteracións producidas por un cancro, entre outras. Nestes casos se suplementa a alimentación normal con suplementos nutricionais ou, mesmo, con nutrición enteral. Outra posibilidade é que o paciente coma por boca pero, por mor dunha síndrome de intestino curto, non absorba de maneira correcta os alimentos que come. Neste caso débese recorrer a un achegue suplementario de nutrición parenteral.

É igual de efectiva a aplicación hospitalaria que domiciliaria?

A estancia no hospital debe reservarse para os pacientes que requiren uns coidados especiais; se non son necesarios, o mellor é recibir o tratamento no domicilio. Hai uns anos, algúns pacientes debían permanecer ingresados no hospital só para recibir a nutrición artificial. Hoxe día é posible utilizar a nutrición enteral e a parenteral no propio domicilio. É moi beneficioso para o paciente e os seus familiares, aínda que loxicamente require un adestramento e un control, en especial no caso da nutrición parenteral. Na actualidade son moitos os pacientes que reciben nutrición enteral a domicilio (calcúlase que en España supera os 200 por millón de habitantes). Son menos os que reciben nutrición parenteral, pois as súas indicacións son moito máis escasas (de tres a catro casos por millón de habitantes).

Como é o proceso do abandono paulatino da alimentación artificial?

Varía segundo o tipo de paciente. En ocasións é rápido: en dous ou tres días diminúese o achegue por vía enteral ou parenteral conforme o paciente é capaz de ir alimentándose por boca. Por exemplo, no postoperatorio de cirurxía dixestiva, cando se renova o peristaltismo (movemento da musculatura do intestino) próbase a tolerancia oral e, se é boa, iníciase o achegue de alimentos por boca e retírase a nutrición artificial. Noutras ocasións, cando a nutrición artificial foi moi prolongada, prodúcese unha certa atrofia da mucosa dixestiva que dificulta a absorción dos nutrientes e, neste caso, a retirada da nutrición artificial é máis lenta e débese suplementar durante certo tempo a inxesta de alimentos por boca.

E en pacientes con enfermidades dexenerativas ou en coma neurológico?

Nestes casos, a nutrición enteral mantense practicamente ata o final da vida. En pacientes con cancro hai que estar moi atentos ao estado de nutrición e a como se tolera a alimentación. Pode durar moito tempo o proceso de manter un complemento por vía artificial, sobre todo nas fases en que se utilizan terapias agresivas como a quimioterapia, radioterapia ou cirurxía.

Cales son as principais dificultades que se atopa o paciente, ou a súa familia, á hora de asumir que a alimentación artificial prescríbese como o modo de curación ou, mesmo, de subsistencia?

Cando un paciente vai necesitar previsiblemente a nutrición artificial para moito tempo é necesario expor con detalle como é posible sobrevivir alimentándose por vía enteral ou parenteral. Hai que explicar moi ben as complicacións que poden xurdir e como tratalas. En xeral, os pacientes adáptanse ben á nutrición artificial cando aprecian que mellora a súa calidade de vida e que é posible facer incluso unha vida practicamente normal, con apoio técnico por parte do equipo terapéutico para afrontar os problemas que poden xurdir.

Que complicacións metabólicas ten unha alimentación artificial continuada?

As complicacións máis importantes son as que presenta a nutrición parenteral e están relacionadas coa infección do catéter que se utiliza para administrar os nutrientes. As complicacións metabólicas están relacionadas coa intolerancia á glicosa (hiperglucemia). Cando se administra de forma prolongada poden aparecer problemas de fígado graso ou alteracións óseas derivadas de problemas cos minerais. Na nutrición enteral as complicacións son menos importantes e están relacionas coa aparición de diarreas ou estreñimiento. Hai que ter especial precaución cos pacientes en coma, que poden presentar bronco aspiración (paso do contido alimenticio aos bronquios).

RETOS EN NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Os principais retos na nutrición enteral están centrados en mellorar as vías de acceso ao tubo dixestivo e facilitar os sistemas de administración cando o paciente está no domicilio. Doutra banda, está a facerse un esforzo importante por parte da industria para presentar novas dietas que se adapten a patoloxías concretas: diabetes, insuficiencia renal, respiratoria e hepática, etc. En nutrición parenteral a investigación vai ligada á procura de novos nutrientes que sexan máis fisiológicos e produzan menos complicacións.