Artigo traducido por un sistema de tradución automática. Máis información aquí.

Cancro de mama, o tumor que máis afecta as mulleres

Cada ano detéctanse máis casos en España, pero o número de falecidas descende grazas aos avances médicos e ao diagnóstico precoz
Por Martina Gol 19 de Outubro de 2008
Img superviviente
Imagen: Lisa Yarost

Con moita frecuencia óuvese ou le información esperanzadora sobre o cancro de mama: novos avances diagnósticos, novos tratamentos, maior coñecemento do mal e adiantos da investigación xenética que, sen dúbida, permiten que cada día aumente o número de mulleres libres da enfermidade ou de recaídas tras o tratamento. A pesar diso, o cancro de mama segue representando un serio problema de saúde pois, cada ano, máis de 5.000 mulleres falecen pola súa causa e aparecen uns 15.000 novos casos deste tumor entre as mulleres españolas.

Cancro con esperanza

Nun día como hoxe, o Día Internacional do Cancro de Mama, todas as miradas apuntan a unha soa dirección: este mal e quen o sofren. Os expertos lembran que se trata do tumor máis habitual entre as mulleres españolas (afecta aproximadamente a entre un 20% e un 25% da poboación feminina), é a primeira causa de morte por cancro en España e o tumor maligno máis frecuente no mundo despois do cancro de pulmón.

Estes datos sitúan e manteñen ao cancro de mama, desde hai anos, no primeiro lugar entre os tumores que padece a poboación feminina española. Estas cifras sufriron cambios nos últimos tempos que hai que valorar moi positivamente: cada ano o número de casos aumenta e o número de falecidas descende. Isto débese a múltiples causas, entre as que destacan os programas paira a detección precoz e os éxitos de tratamentos oncolóxicos cada vez máis eficaces.

Grazas aos avances médicos e á concienciación da poboación española sobre a importancia dun diagnóstico precoz, España atópase entre os países europeos con taxas máis baixas de cancro de mama.

Estrutura da mama

A mama é una glándula e a súa función principal é a produción do leite materno durante o período de lactación. A súa estrutura está organizada de acordo a esta función principal. A produción do leite ten lugar en glándulas de pequeno tamaño (pequenos sacos) que se agrupan paira formar lobulillos e estes, á súa vez, agrúpanse paira formar lóbulos de maior tamaño.

A pesar dos grandes avances médicos, cada ano máis de 5.000 mulleres españolas falecen de cancro de mama e aparecen 15.000 novos casos

Estes lóbulos e lobulillos están conectados por un sistema de canles denominadas ductos ou condutos galactóforos, por onde circula o leite materno, que van confluíndo nunha estrutura que lembra acios de uvas (cada vez con maior diámetro), até alcanzar a mamila. Ademais do tecido glandular, atópanse outras estruturas que dan soporte, forma e tamaño a este conxunto, como o tecido graso.

A glándula mamaria sofre moitos cambios ao longo da vida da muller, durante os ciclos menstruales e durante o embarazo e a lactación, basicamente debidos aos diferentes niveis de hormonas femininas. Por todo iso e pola súa principal función, a mama necesita un gran achegue de oxigeno, función que leva a cabo una importante rede de vasos sanguíneos que transportan o sangue necesario á glándula. Ademais destes vasos, a mama ten una enorme cantidade de vasos linfáticos, os responsables do transporte da linfa cara aos ganglios linfáticos.

Diferentes fases do tumor

Cando aparece un cancro de mama, case sempre o fai no tecido glandular (adenocarcinoma) e máis concretamente nos ductos ou condutos galactóforos (carcinoma ductal). As células das paredes destes condutos comezan a multiplicarse de forma descontrolada tras algún mecanismo que o desencadea. Cando este crecemento de células queda contido entre as paredes dos condutos -primeira fase do tumor- coñéceselle como carcinoma ductal in situ.

O carcinoma ductal in situ é un tumor moi localizado, en etapas moi temperás do seu desenvolvemento que, ao estar limitado entre as paredes e membranas dos condutos, non se estendeu a outras zonas nin ten, polo xeral, aínda capacidade paira invadir os tecidos do seu ao redor nin producir metástasis a distancia. Trátase dun carcinoma ductal infiltrante ou invasivo cando as células tumorales son capaces de atravesar a membrana que separa aos condutos dos tecidos que os rodean e esténdense por eles. Entón, o tumor crece e entra en contacto con vasos sanguíneos e linfáticos.

Neste punto, cando as células tumorales chegan aos vasos e ganglios linfáticos, aparecen as metástasis ganglionares. É frecuente a súa localización nas cadeas de ganglios axilares e por encima das clavículas. Este tipo de afectación é habitual, pois case a metade das mulleres cun cancro de mama téñena no momento do diagnóstico. A través destes vasos, as células tumorales poden viaxar a distancia e estender o tumor a outras zonas do corpo. Trátase das chamadas metástasis a distancia. As máis frecuentes son as óseas e as que afectan a órganos como o pulmón, o fígado ou o cerebro.

As metástasis a distancia no cancro de mama adoitan aparecer cando se sofre una recaída, en anos posteriores ao diagnóstico e, por tanto, tras realizar tratamento, ou naqueles tumores sen diagnosticar que levan moito tempo de evolución e están moi avanzados localmente. Atopar este tipo de metástasis no momento do diagnóstico é pouco frecuente.

Outro tipo de cancro de mama que aparece nos lobulillos ou lóbulos da glándula mamaria, e non nos condutos, é o chamado carcinoma lobular. Cando se acha localizado só nos lóbulos denomínase carcinoma lobular in situ; cando se estende a tecidos próximos recibe o nome de carcinoma lobular infiltrante ou invasivo, aínda que non é usual que isto suceda. Una vez producido un carcinoma lobular infiltrante ou invasivo, pode desenvolver metástasis como no caso do carcinoma ductal.

Outro tipo de tumor mamario, aínda que pouco corrente, é o carcinoma inflamatorio. Agresivo e de rápido crecemento, caracterízase por un enrojecimiento da pel da mama, un aumento da súa temperatura e a aparición de engurras, pel grosa e granulosa parecida á pel de laranxa, debido á falta de drenaxe linfático provocado polo mesmo tumor.

Factores de risco

Factores de risco

Non hai una causa clara que determine a aparición dun cancro de mama, pero si se coñecen algúns aspectos que aumentan as posibilidades de padecelo, o que se coñece por factores de risco. Entre os axentes intrínsecos máis coñecidos, aínda que algúns controvertidos, atópanse:

O sexo: o cancro de mama afecta principalmente a mulleres; aínda que non é imposible en homes si é pouco probable.

A idade: una idade avanzada leva maior risco de desenvolver a enfermidade. Cerca do 60% dos tumores de mama afectan a mulleres maiores de 60 anos e a porcentaxe aínda aumenta máis a partir dos 75 anos.

A xenética: os últimos anos identificáronse dous xenes relacionados, BRCA1 e BRCA2. Cando estes sofren una mutación existe una maior posibilidade de padecer un cancro de mama. Hai familias portadoras destas mutacións, o que aumenta considerablemente o risco de padecer un cancro de mama, que algúns estudos sitúan entre un 50% e un 80%. A estes xenes engádenselle outros que combinados entre si poden acrecentar o risco como é o caso do BARD1, un xene achado en certas poboacións europeas, que cando se combina co BRCA2 aumenta aínda máis a probabilidade. No entanto, ser portadora destes xenes non significa desenvolver un cancro de mama con toda seguridade. Só entre un 5% e un 10% dos cancros de mama son de orixe hereditaria.

Os antecedentes familiares: á marxe de mutacións identificadas, cando un familiar de primeiro grao (nai, filla ou irmá) sufriu un cancro de mama, aumenta entre o 20% e o 30% o risco de desenvolver a enfermidade.

Debido ás variantes xenéticas e a factores ambientais, non todas as poboacións mostran a mesma susceptibilidad

Os antecedentes persoais: padecer un cancro de mama aumenta o risco de padecer outro na mesma mama ou na outra. Respecto da enfermidade benigna da mama, parece que pode aumentar o risco de cancro nalgúns casos.

O grupo étnico: segundo observouse, as mulleres caucásicas teñen maior risco de padecer un cancro de mama.

Os factores hormonais: as mulleres que tiveron a primeira menstruación en pouca idade (antes dos 12 anos) ou a menopausa en idade tardía (maiores de 55 anos) teñen máis risco de padecer esta enfermidade. As mulleres que non tiveron embarazos nin fillos biolóxicos (nulíparas) ou os tiveron tarde (maiores de 30 anos) tamén teñen maior risco. A lactación materna que se supuña protectora fronte ao cancro de mama, neste momento, non está identificada como tal. Crese que os beneficios son atribuíbles ao propio embarazo. O aborto, sexa espontáneo ou voluntario, non se relacionou cun maior risco de cancro de mama. En relación á Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) paira aliviar os síntomas da menopausa, xera certa controversia. Os estudos científicos non son do todo concluíntes, pero é probable que a THS, utilizada durante anos, poida aumentar o risco de sufrir cancro de mama. Da mesma maneira, o uso prolongado de anticonceptivos, tamén suscita certa polémica. Hai estudos científicos que afirman non demostrar que haxa ningunha relación co cancro de mama, mentres que outros suxiren algún vínculo.

Os factores ambientais: algunhas investigacións sinalan que non todas as poboacións mostran a mesma susceptibilidad ante o cancro de mama. Isto pódese deber á suma de variantes xenéticas e a factores ambientais. O feito de que o cancro de mama sexa máis frecuente en pacientes de clase social alta, máis en zonas urbanas que rurais, e haxa maior incidencia naqueles países onde o ritmo de vida é parecido ao do mundo occidental pode apoiar esta idea. Temas como a dieta ou a detección de alimentos que poden protexer ou aumentar o risco de cancro de mama foron moi discutidos, aínda que si parece estar relacionado cun maior risco de padecer un cancro de mama o exceso de peso. O papel das dietas ricas en graxas ou do tabaco en principio queda claro, aínda que aínda non se coñece exactamente o motivo ou mecanismo. O consumo de alcol durante anos e en grandes cantidades está claramente relacionado cun elevado risco de padecer este e outro tipo de cancro.

Hai outros factores que hai que ter en conta e que aumentan o risco a sufrir un cancro de mama, por exemplo o tratamento de radioterapia na área torácica recibido por mulleres antes dos 30 anos. A menor idade, maior é o risco. As mulleres que teñen as mamas máis densas tamén teñen un maior risco. Pero non se identificou relación co tamaño das mamas.

Tratamento combinado

Tratamento combinado

O tratamento do cancro de mama é multidisciplinar, é dicir, precisa da combinación de varias disciplinas terapéuticas paira conseguir un control eficaz da enfermidade. Estas modalidades son a cirurxía, a radioterapia, a quimioterapia, o uso de hormonas e a terapia molecular. Dependendo do estadio no que se atope o tumor e os factores de risco da muller, o tratamento e as posibilidades de supervivencia variarán.

Hai que valorar o tamaño do tumor, a afectación do tecido que o rodea, a afectación de ganglios e a presenza de metástasis. As dúas primeiras, cirurxía e radioterapia, inciden concretamente sobre o tumor e os ganglios linfáticos, e constitúen o tratamento de elección na enfermidade localizada non metastásica. As outras modalidades actúan tanto localmente como en todo o organismo, o que se denomina tratamento sistémico.

A cirurxía é importante non só paira extirpar e controlar localmente a enfermidade, senón tamén paira determinar as características do tumor e valorar a afectación ganglionar. A cirurxía cambiou durante os últimos anos e cada vez realízanse intervencións máis conservadoras da mama, en parte grazas tamén a que cada vez se diagnostica máis precozmente, polo que os tumores teñen menor tamaño e están máis localizados.

Segundo o tamaño do tumor realizarase un tipo de intervención máis ou menos radical, que pode ir desde a extirpación única do tumor e a zona da súa ao redor paira asegurar que os tecidos que se atopan ao redor do tumor non estean afectados, até a extirpación completa da mama (mastectomía). Durante a intervención realízase una biopsia do ganglio sentinela. Este ganglio linfático é o primeiro de toda a cadea ganglionar que recibe a linfa da zona do tumor, de forma que se está afectado, procédese a extirpar a cadea ganglionar (linfadenectomía). Se o ganglio sentinela non está afectado, non haberá metástasis ganglionar e, por tanto, poderanse preservar os ganglios.

Os tratamentos cada vez serán máis específicos ás características do tumor de cada paciente con menos efectos secundarios

A radioterapia consiste nunha potente radiación que elimina ou diminúe as células cancerosas que puidesen quedar tras unha cirurxía. Polo xeral, a radioterapia actual obtén excelentes resultados no control local da enfermidade (en máis do 90% dos casos). Habitualmente dura entre cinco e sete semanas. Agora estanse realizando estudos con novas pautas de radioterapia diferente aos protocolos actuais, paira acurtar os tempos de irradiación e intervir en zonas cada vez máis concentradas, repartindo as doses de radiación de maneira diferente.

Desta forma se trastorna menos ás pacientes, xa que a radioterapia, “per se”, implica moitos desprazamentos e, sobre todo en mulleres de idade avanzada, poden supor un gran problema. Así, pódense concentrar maiores doses de radiación, pois os efectos negativos son só a longo prazo, basicamente locais e estéticos, o que en pacientes maiores non suporía un problema.

Ademais, pautas de radioterapia máis curtas permitirían maior flexibilidade nos tratamentos de quimioterapia, introducindo comodamente este procedemento na secuencia temporal entre a cirurxía e a quimioterapia, e mesmo realizando radioterapias localizadas directamente nos leitos tumorales durante as mesmas operacións cirúrxicas. Con todo, os especialistas están de acordo que son necesarios estudos que confirmen estes datos e que garantan que os resultados e a eficacia destas novas pautas sexan as mesmas ás actuais.

A quimioterapia consiste en fármacos que destrúen as células do tumor. As pautas de tratamentos de quimioterapia adoitan combinar varios fármacos coa idea de atacar ao tumor desde varias frontes, ben sexa alterando ou freando o ciclo de crecemento ou división das células, ben eliminando a formación de vasos sanguíneos que o tumor crea ao seu ao redor paira alimentarse e recibir osíxeno, ou ben grazas a outros mecanismos de acción. Hai diferentes protocolos e pautas de quimioterapia dependendo de múltiples factores. Estes fármacos están en continua evolución e hai numerosos ensaios clínicos que permiten atopar fármacos cada día máis eficaces.

En ocasións o tratamento adminístrase antes da cirurxía, coa idea de diminuír o tamaño do tumor ata que permita una cirurxía menos radical, pero dependerá de cada caso. O tratamento tras a cirurxía realízase coa idea de eliminar as células que poidan quedar no organismo, como cando hai afectación dos ganglios.

A quimioterapia, por propia definición ten multitude de efectos secundarios. Debemos pensar que a súa finalidade é actuar contra o ciclo vital das células do organismo coa intención de destruílas. Á marxe das tumorales, outras células tamén sofren as consecuencias destes fármacos e de aí os temidos efectos secundarios da quimioterapia: nauseas e vómitos, caída do vello e cabelo, perdida de apetito, baixada de defensas e maior vulnerabilidade a infeccións, hematomas pola diminución de plaquetas, chagas na boca e outras mucosas, e cansazo, entre outros.

Atacar as moléculas tumorales

Non todos os tumores relacionados co cancro de mama presentan o mesmo patrón xenético nin a mesma evolución clínica. Por este motivo, moitas das investigacións actuais que se están levando a cabo parten das características moleculares dos tumores e van orientadas a mellorar a efectividade dos tratamentos quimioterápicos. Así mesmo, buscan os mecanismos que fan ás células cancerígenas resistentes a estes fármacos paira conseguir que estas sexan máis vulnerables aos tratamentos, minimizando os efectos secundarios e, sobre todo, tentando co tempo ofrecer aos pacientes tratamentos cada día máis personalizados e máis adecuados ás características do tumor.

É o caso do factor nuclear (NF)-ĸB descuberto recentemente e aínda en estudo. Este factor activado predí una resposta á quimioterapia do 20% e si está desactivado esta aumenta até un 91%. Isto permite predicir a resposta do cancro de mama á quimioterapia antes do seu inicio, e abre posibilidades de tratamento buscando a forma de incidir sobre este factor nuclear (NF)-ĸB, desactivándoo e favorecendo o efecto da quimioterapia.

O factor nuclear (NF)-8B no cancro de mama ostenta una posición crave como diana de novos tratamentos, xa sexa paira coñecer a súa existencia, predicir “a priori” a mala resposta á quimioterapia e evitar tratamentos que non acheguen grandes beneficios ás pacientes pero si moitos efectos secundarios, ou ben paira poder bloquear previamente este factor ao comezo do tratamento e aumentar así a súa eficacia.

O cancro de mama clasifícase nuns subtipos segundo criterios xenéticos e celulares. Cada subtipo correspóndese co seu prognóstico e resultados clínicos. Uno dese cinco subtipos é o coñecido como HER2. Actualmente, o cribado para o HER2 de rutina no cancro de mama é indiscutible e, aproximadamente, una de cada catro pacientes con cancro de mama son HER2 positivas. A aparición de tratamentos con anticorpos monoclonales anti-HER2 tamén cambiou as opcións destas afectadas, pois as últimas investigacións realizadas afirman que pode reducir un 46% o risco que o cancro de mama reapareza tras o tratamento.