Por estraño que pareza, as enfermidades raras teñen algúns trazos en común; un pode ser a orixe xenética; outro, a afectación encimática. Dezaseis anos despois de que Gaucher identificase un déficit encimático coa enfermidade a que deu nome, o alemán Johannes Fabry descubriu unha nova rara enfermidade caracterizada pola perentoriedad da alfa-galactosidasa A.
En clínica bautizouse tamén esta enfermidade como angioqueratoma difuso, déficit de ceramida trihexosidasa, déficit de alfa-galactosidasa A, lipidosis glucolipídica, angioqueratoma corporal difuso, enfermidade de Anderson (un médico inglés que disputou a Fabry a identificación do déficit encimático) ou lipidosis hereditaria distópica. A enfermidade de Fabry é un trastorno hereditario que afecta máis os homes que ás mulleres. Calcúlase que un de cada 40.000 homes padece esta enfermidade, mentres que a prevalencia na poboación xeral é dun só caso por cada 117.000 persoas.Clinicamente o primeiro síntoma adoita ser a dor, en forma de crises agudas e lacerantes de dor abdominal difuso, refractario ao tratamento, que poden duran dous ou tres semanas ou mesmo máis e desaparecer bruscamente. As crises dolorosas poden desencadearse por febre, fatiga, exercicio, tensión, ou cambios de temperatura. Estas crises son máis comúns na infancia e unha vez que o paciente alcanza a idade adulta, ditas crise poden chegar a desaparecer, ou pola contra, a dor pode agravarse a medida que pasan os anos.
Manifestacións clínicas
Describíronse dúas formas clínicas da enfermidade. A máis clásica, que aparece no 90-95% dos casos, con total ausencia de actividade encimática e evolución progresiva con acroparestesias, angioqueratoma e afectación dos órganos diana por acúmulo de lisosomas. E outra pouco frecuente que aparece a partir dos 45 anos, cunha actividade encimática residual, sen acúmulo de lisosomas e na que o órgano principalmente afectado é o corazón.
As manifestacións clínicas máis frecuentes son alteracións da pel, angioqueratomas difusos que aparecen en pacientes novos (10-20 anos). As lesións aparecen con preferencia nos flancos, rexión infraumbilical e xenitais. Este cadro pode acompañarse dun aspecto facial de face ‘basta’, con cellas moi prominentes. Tamén poden presentarse alteracións oculares do tipo dunha córnea vertiginata (nebulosa corneal excéntrica) e disfuncións nos vasos da retina. As alteracións viscerales aparecen ao redor dos 20 anos de idade e son debidos á acumulación de lisosomas. No ril, os lisosomas son responsables dun fracaso renal que require diálese ou transplante. No corazón, aparecen arritmias, cardiomegalia (aumento do tamaño do corazón), insuficiencia mitral, infarto agudo de miocardio ou cardiomiopatía hipertrófica (engrosamiento das paredes do corazón).
As manifestacións máis frecuentes en pacientes novos son alteracións da pel, con preferencia nos flancos, rexión infraumbilical e xenitais
As alteracións do sistema nervioso central (sistema formado polo encéfalo e a medula espinal) abarcan signos de vertixe, tinnitus (repiqueteo percibido nun ou ambos os oídos), cefalea, un certo grao de xordeira, ictus e deterioración cognitiva. Outros síntomas asociados coa enfermidade de Fabry son bronquite crónica, disnea, cambras nas pernas, diarrea insidiosa, osteoporose (desmineralización esquelética xeneralizada) e atrasos en crecemento e puberdade.
A xenética manda
A enfermidade de Fabry definiuse como un erro congénito do catabolismo dos glucoesfingolipidos. Os xenes que se transmiten de pais a fillos non só se refiren a a estatura, a cor da pel, do cabelo ou os ollos. O pai, a nai ou ambos os proxenitores poden ser portadores dun xene defectuoso (mutante) que pode causar unha enfermidade. O xene que causa a enfermidade de Fabry atópase localizado no cromosoma X, polo que, aínda que a enfermidade maniféstese primordialmente en homes, tamén as mulleres poden experimentar os seus síntomas.
Cando unha persoa herda o xene mutante da enfermidade de Fabry, o seu corpo non pode producir suficientes cantidades de alfa-galactosidasa A, requirida para eliminar un lisosoma (estrutura celular que funciona como unidades dixestivas elementais das sustancias graxas) denominado globotriaosilceramida. Sen a encima pertinente, este lisosoma acumúlase de forma perniciosa nas células dos vasos sanguíneos, fígado, corazón, pel e cerebro. A acumulación persistente de globotriaosilceramida nos tecidos celulares pode conducir eventualmente a problemas graves e morte.
O que caracteriza á enfermidade de Fabry, con respecto a outras enfermidades graves de orixe xenética é a súa dificultade diagnóstica. Por tanto, as persoas enfermas poden pasar longos períodos sen saber realmente que padecen. Os médicos apresúranse a dar con claves eficaces de identificación, posto que mentres máis longo sexa o período transcorrido sen tratamento, máis probable é a aparición de lesións irreversibles nos órganos e tecidos do corpo.
A enfermidade de Fabry hérdase como un trazo dominante ligado ao cromosoma X. O xene que controla a alfa-galactosidasa A identificouse a pasada década e localízase no brazo longo do cromosoma X (Xq22.1). Existen máis de 160 mutacións descritas, que no 76% dos casos constan dunha simple substitución de nucleótidos. Non se aprecia correlación entre a expresión genotípica e a expresión fenotípica da enfermidade, sendo tan elevada a variabilidade xenética que se podería dicir que cada familia ten a súa propia mutación. Se a nai é a portadora e o pai non ten a enfermidade, hai un 50% de probabilidade que unha filla sexa portadora da enfermidade.
Pacientes e familiares da enfermidade de Fabry dispoñen en España dunha Asociación para as Deficiencias que afectan o Crecemento e ao Desenvolvemento (ADAC), ademais da Federación Española de Asociacións de Enfermidades Raras (FEDER)e a European Organization for Rare Disorders (EURORDIS).
Tratamento
Nos últimos anos empezouse a utilizar alfa-galactosidasa A en terapia génica, aplicando a encima de forma intravenosa. Unha vez dentro do organismo, a alfa-galactosidasa A disolve os cúmulos de lisosomas e mellora a función celular.A infusión de alfa-galactosidasa A intravenosa aplícase xa cada dúas semanas nos protocolos dalgúns centros estadounidenses, a pesar de que o tratamento como tal non foi aínda aprobado pola Food and Drug Administration (FDA).
Actualmente experiméntase con ratas de laboratorio nas que non se implanta xa a encima, senón o xene responsable da súa produción, polo que se espera que nun futuro ben próximo esta modalidade terapéutica permita mellorar sensiblemente a calidade de vida dos enfermos.
O diagnóstico da enfermidade de Fabry é moi difícil, xa que a maioría dos seus síntomas son inespecíficos e pode non confundirse con moitas enfermidades: febre reumática, colitis ulcerosa, síndrome de Raynaud, pinga, encefalitis diseminada e enfermidade de Churg Strauss. O diagnóstico de sospeita baseado na clínica e confírmase coa determinación da actividade da encima alfa-galactosidasa A en sangue ou pel.
A primeira clave de sospeita clínica é unha dor que afecta principalmente a mans e pés, a aparición de angioqueratomas, perda de sensación ao frío ou á calor nas partes distales das extremidades e presenza de opacidades na córnea. Estes signos bastan para detectar anormalidades en plasma, leucocitos, bágoas ou tecidos obtidos por medio dunha biopsia que permitan determinar a deficiencia de alfa-galactosidasa A.
O diagnóstico prenatal pódese facer tamén por medio de amniocentesis. O exame de ouriños mide os niveis de actividade encimática e pode resultar igualmente orientativo. Un diagnóstico precoz da enfermidade de Fabry permitirá ao médico iniciar con prontitude o tratamento e controlar mellor os seus síntomas, previndo problemas de saúde adicionais.
Algunhas persoas padecen a enfermidade de Fabry, pero unicamente con síntomas cardíacos; estas persoas teñen unha cantidade máis elevada de encima, polo que poden escapar ao diagnóstico precoz, e presentan cadros de insuficiencia cardíaca, e/ou latexados irregulares. Só un médico avezado dará coa oportunidade do diagnóstico a partir dunha biopsia de corazón. A tríada clínica característica que define a enfermidade de Fabry é neuropatía distal dolorosa, angioqueratomas (verrugas decoloradas na pel, que se agrupan en forma de acios), e hipohidrosis (diminución ou ausencia de sudoración).
