De volta do congreso do American College of Cardiology (ACC) en Chicago, José Ramón González Juanatey falou cos xornalistas en Valencia, á mantenta dunha reunión de hipertensión alí celebrada, coa escusa da esperada publicación dos resultados do ONTARGET, o maior ensaio clínico de hipertensión en pacientes de risco cardiovascular levado a cabo até a data e, posiblemente, tamén o último.
Máis que valorar se os resultados son bos ou malos, como cardiólogo, penso que a información proporcionada en Chicago polo ONTARGET é transcendental. As últimas guías de hipertensión viñan concluír que en pacientes de risco cardiovascular é preciso diminuír a presión arterial como se poida, combinando os fármacos que faga falta combinar. Esta estratexia asustounos un pouco aos cardiólogos, e o ONTARGET vén confirmar que non é seguro baixar demasiado a presión arterial nestes pacientes, porque a ameaza de isquemia segue estando aí.
En efecto. Os hipertensólogos mostrábanse moi unánimes no caso de recomendar tratamento combinado ‘de entrada’ en pacientes de risco elevado, co fin de acometer a hipertensión de forma moi enérxica. Agora sabemos que é mellor andar amodo, non achegar una hipotensión superior á fisiológicamente necesaria. Os obxectivos de control talvez non teñan en conta antes as adaptacións e readaptaciones que os vasos sanguíneos e o corazón realizan ante unha presión sanguínea excesivamente elevada.
«É preciso utilizar todo o arsenal terapéutico paira tratar de maneira individual a cada paciente de risco en virtude das súas características»Isto xa estaba claro antes, pero tiñamos dúas clases de fármacos que podían exercer leste bloqueo, a ARA-II (que antagonizan as accións da angiotensina II, como telmisartán) e os IECA (inhibidores da encima conversiva da angiotensina, como ramipril), e tiñamos datos sobre cal iría mellor ou si, combinando ambos, o efecto antihipertensivo sería máis rotundo. O estudo ONTARGET demostra que aliar ambos os axentes é demasiado. Por outra banda, é o primeiro estudo que demostra que unha ARA-II é tan eficaz como un IECA. Trátase dun estudo con moitas máis variables por explicar, aínda pendentes de análises, e que estou convencido de que en determinados aspectos favorecerán á ARA-II (hai pacientes que non toleran os IECA), pero non en todos.
No entanto, non quero dar a sensación de que o estudo non sirva para nada. O seu deseño e execución foron impecables e a información brindada, insisto, resulta transcendental paira os cardiólogos. Nunca, até a publicación do estudo ONTARGET, comparáronse a eficacia e a tolerancia destes dous tipos de tratamentos en pacientes con disfuncións crónicas como cardiopatía isquémica, ictus, arteriopatía periférica ou diabetes. Agora sabemos a que aternos.
Existe un subestudio do ONTARGET cuns 4.000 pacientes (cifra nada despreciable) con proteinuria (presenza de proteína nos ouriños), cuxos resultados se darán a coñecer nas próximas semanas e que haberá que ter en conta antes de descartar totalmente a combinación IECA e ARA-II. De feito, outra das reflexións máis profundas deste estudo apunta ao fin das diatribas clásicas neste sentido.
A que no medicamento do século XXI mesmo o valor da evidencia científica é relativo. O que na maioría estatisticamente significativa estaría contraindicado pode salvar a vida a un determinado paciente. É preciso servirnos de todo o arsenal terapéutico de que dispomos, mesmo dos agora deostados betabloqueadores, paira tratar de maneira individual a cada paciente de risco e en virtude das súas características peculiares. Acabáronse os tempos de todo branco ou negro, si ou non, isto ou aquilo. Os médicos deberemos aprender a transitar en gamas de gris, entre certezas e incertezas.
Así é. Pero a época dos grandes estudos e das carreiras por ver quen chegaba primeiro ou quen curaba mellor desapareceron. Nos últimos 15 anos, os ensaios clínicos paira avaliar determinados fármacos contra a insuficiencia cardíaca han permitido reducir a mortalidade dun 20% a un 7% anual. Non só os médicos, senón o conxunto da poboación debe, por tanto, e moito, á iniciativa da industria farmacéutica con estes ensaios.
Agora a situación é que chegamos a un teito e non podemos avanzar máis aló, polo menos nos próximos dez anos. Os sobreviventes dun infarto, de estar ben tratados, sobreviven hoxe tanto como calquera individuo non cardiópata, e non hai tratamentos que poidan engadir beneficios aos xa conseguidos, polo que non cabe esperar que vaian deseñarse xa máis estudos.
Inspirado nun estudo anterior, o HOPE, ONTARGET pecha un ciclo na historia do medicamento. A hipertensión arterial segue sendo un importante factor de risco cardiovascular, pero as súas estratexias de control culminaron toda posibilidade. Agora, é preciso indagar en que ocorre cando a hipertensión asóciase a outros factores como a obesidade, a diabetes ou a hipercolesterolemia. A obesidade abdominal é a que os estudos vincularon sempre a un risco cardiovascular incrementado.
A maioría de persoas con obesidade abdominal ten, por riba, colesterol elevado, hipertensión e diabetes, entre outras. Pero una maioría non é todo, nin o resto é nada. Paira decidir se una persoa é hipertensa, debe determinarse en estudos o valor dunha presión elevada por encima de 140/90 en dúas visitas diferentes, e en cada visita a toma da presión debe facerse como mínimo despois de cinco minutos de repouso, co paciente sentado, apoiando as costas e co brazo cun ángulo duns 90º.
José Ramón González Juanatey lembra que o ONTARGET é o primeiro estudo que tomou a presión a 25.600 pacientes usando una única estratexia e os mesmos aparellos de medición. «Neste sentido, abriu un camiño a facer as cousas ben desde o principio: debemos uniformar os criterios de avaliación e individualizar os tratamentos, e non ao revés, como levabamos facendo moito tempo».
