A rehabilitación respiratoria é un tratamento completo que comprende varias terapias e que permite mellorar tanto a sensación de afogo (disnea), como a capacidade de esforzo e a calidade de vida dos pacientes cunha enfermidade respiratoria crónica. Con todo, o coñecemento desta opción terapéutica e o seu nivel de implantación no noso país dista moito do que sería desexable, informa nesta entrevista Rosa Güell, responsable da área de Rehabilitación Respiratoria do Departamento de Pneumoloxía do Hospital da Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona.
A rehabilitación respiratoria é un tratamento que se realiza mediante distintas terapias, cuxa finalidade é conseguir a mellora dos pacientes cunha enfermidade respiratoria crónica. Inclúe educación, fisioterapia respiratoria, soporte psicoemocional e adestramento muscular, así como outros aspectos como a nutrición e a terapia ocupacional.
Os afectados de enfermidades respiratorias crónicas, basicamente definidas polo grao de función pulmonar, capacidade de esforzo e síntomas que presentan. A rehabilitación respiratoria vaise modulando en función destes síntomas. E, como dixen, os aspectos psicoemocionales tamén son importantes.
A nutrición pode ser mellor ou peor en cada paciente e isto ten unha influencia na súa función pulmonar. Por exemplo, nos pacientes obesos a función pulmonar empeora respecto da daqueles que seguen unha dieta máis equilibrada e teñen un peso máis próximo ao ideal. En pacientes con enfermidade pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ou enfisema prodúcese unha perda de masa muscular, por iso, o obxectivo é tratalos para que recuperen masa muscular, melloren a súa musculatura e os compoñentes da masa magra.
«Hai que convencer aos neumólogos de que existen resultados que avalan a rehabilitación respiratoria mesmo en enfermos moi graves»Si, e non só entre os pacientes, senón que tamén entre os médicos e enfermeiras adoita haber unha confusión entre a fisioterapia e a rehabilitación respiratoria. Nun artigo publicado recentemente en ‘Arquivos de Bronconeumología’, da Sociedade Española de Cirurxía Torácica e Pneumoloxía, SEPAR, expuxemos que a fisioterapia é un compoñente máis da rehabilitación respiratoria, que é un tratamento máis amplo e que inclúe educación, asistencia -en ocasións a domicilio-, fisioterapia, adestramento, soporte psicoemocional e nutrición. A fisioterapia é, pois, un dos compoñentes, pero non é o único.
Máis do 80% dos traballos sobre rehabilitación respiratoria fixéronse en EPOC. Pero cada vez hai máis experiencias e pode aplicarse en asma bronquial, fibrosis quística, bronquiectasias, enfermidade intersticial difusa, enfermidades neuromusculares, como a esclerose lateral amiotrófica e miopatías, entre outras. É dicir, sempre que hai un fallo das bombas respiratorias (os pulmóns). Nestes casos, pódese aplicar a fisioterapia, como parte da terapia respiratoria.
Agora está moi claro. Unha guía de expertos da American Thoracic Society, ATS, sobre rehabilitación respiratoria recolle que ten a máxima evidencia (grao 1A) respecto de mellora da disnea (afogo), capacidade de esforzo e a calidade de vida; un grao de evidencia moderada (1B e 2B) en relación ao seu impacto na redución dos custos sanitarios, agudizacións, hospitalizacións, mellora psicoemocional e psicosocial aínda que aínda hai poucos estudos respecto diso; e unha evidencia de grao C sobre os seus efectos na supervivencia. Neste sentido, hai que ter en conta que cando os pacientes están ao final da súa enfermidade, o tratamento farmacolóxico ten un teito. Ademais, para avaliar supervivencias críticas habería que analizar o impacto do tratamento a catro, cinco ou seis anos vista e aplicar unha estratexia de mantemento ao longo do tempo, xa que o tratamento actual é de dous meses.
Conxuntamente con cinco centros hospitalarios españois impulsamos un estudo multicéntrico de mantemento con rehabilitación respiratoria a longo prazo, para valorar o seu custo-efectividade. Realizámolo sobre unha mostra de 150 pacientes con enfermidade de longa evolución. O programa de rehabilitación estándar é de dous meses e, de forma aleatoria, asígnase a parte deles a unha estratexia de mantemento, co fin de pescudar que impacto ten na súa evolución e o custo que representa ao cabo dos anos. O noso obxectivo é determinar se o plan estratéxico de mantemento permite alongar dous anos os beneficios obtidos e resulta máis barato que deixar que a enfermidade evolucione. No estudo participan, á parte do Hospital da Santa Creu i Sant Pau, centros de Bilbao, A Coruña, Sevilla e Castelló.
A rehabilitación respiratoria pode ter un papel en todas as fases da enfermidade. Entre o 60% e o 70% dos pacientes que se tratan atópanse en fases 3 e 4, segundo a guía GOLD (por Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) da EPOC, ou sexa, en fases finais. E, por desgraza, non se adoitan remitir os que se achan en estadio 1 (leve) e 2 (moderado) da GOLD, que sería cando se obterían mellores resultados. Pero a realidade non é así e, mesmo, chégannos pacientes en fases moi terminais, de fase 4.
Na fase 1 e 2, o tratamento diríxese a instar e axudar aos pacientes cambiar o seu estilo de vida, por exemplo, a camiñar máis. No estadio 3, o tratamento é máis completo e inclúe todos os aspectos multidisciplinares comentados anteriormente; e no 4, o programa é sinxelo, a domicilio, dirixido a mellorar a disnea e a evitar os ingresos hospitalarios. En definitiva, o programa axústase a cada fase da enfermidade.
Na asistencia sanitaria debemos convencer aos neumólogos de que a rehabilitación respiratoria está baseada na evidencia científica con resultados que a avalan e, mesmo, en enfermos moi graves, mellora o teito que se pode conseguir cos fármacos. E non só mellora a calidade de vida dos pacientes, senón que reduce os custos sanitarios. Por iso, debemos tentar pensar en dúas cousas: programas hospitalarios, para os pacientes en fases máis graves, e programas domiciliarios interconectados cos hospitalarios, para pacientes non tan graves e leves.
A rehabilitación respiratoria é aínda un tratamento pouco estendido en España e no resto do mundo. O grao de extensión desta terapia na sanidade española é aínda «bajísimo», segundo información de Rosa Güell. Esta especialista afirma que «como moito se practica en cinco grandes hospitais». Algúns pequenos hospitais adhírense lentamente e tamén a asistencia primaria, pero aínda son moi poucos. O País Vasco e Andalucía figuran entre as comunidades que máis traballaron nesta liña; pero, en conxunto, hai poucos médicos que se dediquen á rehabilitación respiratoria en España.
Güell cre que, probablemente, esta rehabilitación non cubra a máis do 5% dos pacientes con EPOC. O grao de implantación dista moito aínda do alcanzado noutros países como Canadá, EE.UU. e, no ámbito europeo, Italia, Francia e Bélxica, que teñen unha boa cobertura. No ámbito español non só é necesario estender a rehabilitación respiratoria senón que haberá que considerar que os programas domiciliarios sexan tan eficaces como os de hospitais, destaca Güell.
