Terapia familiar

A terapia familiar empezou a desenvolverse en Estados Unidos na década do cincuenta despois de que grupos de psicólogos e psiquiatras comezasen a traballar coas familias dos pacientes afectados por diferentes trastornos e comprobasen os bos resultados. Este tipo de tratamento chegou a Europa nos anos setenta, e dez anos despois a España, onde foi crecendo até converterse nun modelo de referencia que aplican ao redor de 1.500 especialistas pertencentes á Sociedade Española de Terapia Familiar.

A base deste tipo de terapia sostén que tratar de forma illada a un paciente cunha patoloxía grave, sen ter en conta a súa contorna resulta a miúdo infrutuoso, debido a que ao redor desa persoa danse una serie de situacións e factores, entre os que destaca a familia, que inflúen no mantemento, mellora ou empeoramento do problema inicial. Esta afirmación corrobóraa o psiquiatra, psicanalista e terapeuta de familia Norberto Mascaró, quen asegura que na psiquiatría infantil tamén se chegou á mesma conclusión. “Cando vemos a un neno problemático nun colexio e reunímonos cos pais, nunha alta porcentaxe atopamos una problemática familiar detrás do neno que fai que actúe desa determinada maneira”.

Os seres humanos somos seres relacionales, é dicir, só podemos entendernos en relación cos demais, e o principal lugar onde aprendemos a facelo é a familia. O psiquiatra e psicoterapeuta Roberto Pereira, director da Escola Vasco Navarra de Terapia Familiar, cre que o sistema familiar é o grupo humano máis estable que hai e que en cada caso danse unhas normas de funcionamento concretas. “Cada familia debe ser capaz de atender as necesidades dos seus membros e, á vez, permitir que adquiran autonomía co paso do tempo. Tamén debe ser capaz de adaptarse aos cambios que ocorren dentro e fóra do sistema familiar. Pero esas adaptacións non son sinxelas de realizar, sobre todo cando se dan outros factores engadidos que as dificultan, como enfermidades, problemas económicos ou dificultades de relación entre algúns membros da familia”.

Nalgúns casos as familias non contan con recursos suficientes paira facer fronte de forma adecuada a eses cambios inesperados. “Por exemplo, cando se produce a separación dos pais ás veces utilízase aos fillos paira atacarse mutuamente. Outro problema habitual é o conflito adolescente ou a crise que xorde entre a necesidade de coidados que senten os pais e o desexo de autonomía dos fillos. Normalmente o desacordo ten que ver cos ritmos en que deben darse ambas as cousas”, apunta o doutor Pereira.

Una das premisas da terapia familiar é que non se debe culpar a unha soa persoa de todos os problemas porque ademais de ser inxusto, leva o risco de fixala de forma permanente a esa situación problemática e ao rol de ‘enfermo’ ou ‘ovella negra da familia’. A terapeuta familiar Annette Kreuz, desde a Federación Española de Asociacións de Psicoterapeutas, explica que o termo ‘culpa’ non lles convence, “porque normalmente os problemas xorden dunha situación complexa onde están implicados tanto os contextos externos como as situacións persoais. En terapia familiar trabállase coa familia non porque sexan os culpables de nada, senón porque é o sitio idóneo paira mobilizar forzas ou paira conseguir que as persoas que sofren máis poidan superar os seus problemas”.

No tratamento de certos problemas psicolóxicos a axuda da familia é totalmente imprescindible, asegura Kreuz. Entre eles atópanse os trastornos de alimentación, as diferentes adiccións, diversas enfermidades físicas e mentais, os malos tratos á parella, os abusos sexuais ou os trastornos de personalidade, denominador común baixo o que se engloban toda una serie de alteracións da conduta, de impulsividad, trasgresión ás normas impostas pola familia ou o colexio, frecuentes en rapaces novos moi difíciles de manexar, con baixa tolerancia á frustración e que non aceptan ben os límites, segundo Norberto Mascaró, coordinador de psicoterapia da Sociedade de Avances Médicos. Ao seu xuízo este é o tipo de patoloxía máis frecuente na actualidade, acompañado en moitos casos polo consumo de drogas.

A pesar de que poidan non estar a funcionar ben e teñan dificultades, todas as familias teñen un potencial moi grande paira cambiar e funcionar mellor. Por iso, insiste o doutor Pereira, a terapia familiar trata de usar ese potencial paira favorecer os cambios. “Pero non dicimos aos pacientes o que teñen que facer, porque os consellos están prohibidos en psicoterapia, senón que tentamos axudarlles a buscar una forma alternativa paira solucionar os seus problemas que lle produza menos dor, angustia ou frustración. O labor do terapeuta é a de expor a posibilidade de que as cousas se fagan doutra maneira, pero quen ten que elixir sempre é o paciente”, advirte.

Paira Norberto Mascaró a clave da terapia familiar é quitar ao que el chama “paciente designado” do lugar no que a súa familia lle situou paira poder empezar a resolver o conflito. “Se vén á consulta un paciente que consome drogas convidamos á familia a participar nunha serie de reunións nas que o importante é falar e tentar entender ao outro, porque se uno non escoita nin entende ao paciente nunca se van a poder modificar as condutas. Así o terapeuta fai de moderador e sobre todo de tradutor, porque temos que explicar cousas que a familia non percibe”.

Cada escola de terapia familiar utiliza uns métodos diferentes, pero en case todas a base é a interacción do terapeuta con varios membros da familia ao mesmo tempo na consulta. O que adoita variar é o tipo de técnicas de ‘control de calidade’ que se usan no proceso terapéutico así como as formas específicas de intervención. Paira comezar a terapia adoita ser habitual que na primeira entrevista convídese a todos os membros da familia que conviven co paciente. Nesa primeira reunión, segundo explica Annette Kreuz, téntase ver que pensa cada uno respecto ao problema.

A partir dese momento cada terapeuta pon en práctica as técnicas que considera máis adecuadas: técnicas de conversación específicas; técnicas activas nas que se pide á familia que durante a sesión compórtese como o fai habitualmente en casa; pídese á familia que escriba entre unha sesión e a seguinte sobre todo o que ocorre na casa; fanse reunións de grupos multifamiliares nas que se xunta a varias familias que padezan o mesmo problema (por exemplo, un membro da familia que sufra anorexia). A forma de controlar o propio traballo por parte do terapeuta familiar e asegurar ao mesmo tempo a maior calidade de asistencia pode implicar a utilización de varios métodos: un espello unidireccional que permite a un equipo observar o traballo que fai o terapeuta; vídeo gravacións; cuestionarios sobre como foi a entrevista paira os afectados; técnicas adicionais psicométricas como cuestionarios de ansiedade, depresión, etc.

Estas son só algunhas das técnicas que pretenden que se fale do problema e lograr así un aumento das capacidades de comunicación do conxunto familiar, porque todas as situacións de enfermidade ou situación conflitiva levan a un distanciamento entre as persoas, sinala Kreuz. “A nosa meta é a mellora da comunicación e a interacción, porque ao traballar con toda a familia á vez, a posibilidade de cambiar a situación é moito maior”. Esta psicoterapeuta distingue dous tipos de crises polos que as familias adoitan recorrer á terapia familiar: crises inesperadas ou situacionais (un accidente, atentado, morte?) e crise de desenvolvemento ou evolutivas, que son as que teñen que ver co paso do tempo e as etapas normais do ciclo vital, por exemplo a adolescencia, a xubilación ou o quedar coa casa baleira cando os fillos independízanse.

Una das principais dificultades á que se enfrontan os terapeutas é conseguir reunir a todos os membros da familia, aínda que moitos especialistas aseguran que non é imprescindible que acudan todos ás reunións. En opinión de Roberto Pereira pódense producir cambios en todos os membros aínda que non acuda toda a familia á terapia. “Ás veces paira cambiar a alguén non é imprescindible que cambie esa persoa, senón que cambiando a outro se consegue o mesmo resultado, xa que todos estamos en relación coa nosa contorna. Se modificamos a nosa maneira de actuar é probable que os demais cambien tamén a súa maneira de actuar cara a nós. Por exemplo, a miúdo vén una persoa á consulta dicindo que quere que cambie a súa muller ou o seu marido. Este é unha mal formulación e nós dicímoslles: por que non trata de cambiar vostede? Se o fai conseguirá cambiar e mellorar a relación entre eles. O importante é que eses cambios sexan dirixidos por un terapeuta”.

Annette Kreuz asegura que non adoita ser tan difícil involucrar á familia, aínda que recoñece que depende do grao de desestruturación dos vínculos familiares. “Nalgúns casos de toxicomanía grave ou enfermidades relacionadas como a sida, adoita ser difícil mobilizar a toda a familia, pero hai outras moitas situacións nas que os familiares veñen de maneira voluntaria ás terapias porque teñen algo que dicir, e xeralmente queren que as cousas vaian mellor. Ao principio a todos cústalles falar dos seus sentimentos nun contexto estraño e profesional, pero hai que romper o xeo e probalo paira saber si pode axudar”.

Uno dos inconvenientes neste tipo de terapia é o seu posible longa duración, xa que os tratamentos psicoterapéuticos que buscan o cambio nas persoas non se poden facer a curto prazo. Aínda que ás veces sorprende a capacidade de reacción que teñen as familias cando se pon de acordo en cambiar, ningún especialista aventúrase a dar un prazo concreto paira a resolución destes problemas, porque segundo afirman, necesítase tempo paira madurar, pensar e probar alternativas, pero como mínimo sempre falan de varios meses ou anos dependendo do tipo de trastorno. Norberto Mascaró apunta que una disfunción familiar prodúcese en anos e non dun día paira outro. “Por iso querer modificar en pouco tempo toda una serie de patróns de conduta que se foron alterando ao longo do tempo é moi difícil. Non se pode falar de prazos concretos, pero está comprobado que as persoas que fan terapia familiar durante un tempo prudencial benefícianse notoriamente”.

O tempo de tratamento e a frecuencia das consultas varía en función do tipo de problema e do modelo que siga cada terapeuta. Así, a psicóloga clínica Kreuz recoñece que é moi diferente tratar un trastorno de alimentación ou una enfermidade psiquiátrica grave como o trastorno bipolar, que é algo crónico que non vai desaparecer por facer un tratamento. En canto á frecuencia dos encontros co terapeuta familiar, algúns especialistas traballan semanalmente, outros cada dúas semanas, mentres que outros só o fan una vez ao mes.Efectividade da terapia familiar e situación legal da profesión. A pesar de que a eficacia do tratamento familiar está cientificamente contrastada, paira os profesionais clínicos que se dedican á terapia familiar é complicado achegar datos concretos sobre a efectividade deste tratamento porque, segundo recoñecen, depende moito do tipo de problema e da gravidade. A maioría opina que son máis os casos nos que resulta de gran axuda que nos que non serviu para nada. O director da Escola Vasco Navarra de Terapia Familiar confirma os bos resultados nos casos de adiccións, en familias nas que algún membro esquizofrenia ou trastornos de alimentación, en casos de abusos e malos tratos, en familias multiproblemáticas e desorganizadas ou nos duelos tras a morte dun ser querido. Así mesmo, constatou que é moi efectivo en traballos con nenos, paira problemas de conduta, fracaso escolar e dificultades de adaptación.

Durante os últimos anos os terapeutas están a atoparse cun novo problema derivado do importante aumento da inmigración en España. Moitas das familias que veñen en busca de traballo e una vida mellor se enfrontan a graves problemas de adaptación, tantos pais como fillos, debido ao brusco cambio cultural e social. Roberto Pereira considera moi importante a atención a estas familias inmigrantes e por iso a asociación que preside puxo en marcha un servizo gratuíto de terapia familiar paira este colectivo, que xeralmente conta con menos recursos económicos.

Cobre a Seguridade Social este tipo de tratamento? Oficialmente si, xa que o catálogo de prestacións inclúe a psicoterapia individual, familiar e de grupo entre os servizos de saúde mental. Isto quere dicir que nos centros de saúde mental hai persoas formadas en terapia familiar que poden atender aos pacientes, pero a realidade é que a gran maioría dos terapeutas traballa en consultas privadas. Isto débese, segundo Norberto Mascaró, a que os psiquiatras dos ambulatorios teñen una presión asistencial moi alta e dispoñen de moi pouco tempo. “Cada quince minutos teñen que ver a un paciente e así é imposible aplicar a terapia familiar, porque existe una gran demanda e requírese una gran dedicación”.

En que momento hai que exporse a necesidade de recorrer a unha terapia familiar? Os pacientes e as súas familias non sempre coñecen esta posibilidade. Por tanto debe ser o seu médico de familia, un psicólogo ou mesmo un profesor o que lles propoña probar este tipo de terapia. No entanto, o doutor Pereira recomenda buscar axuda exterior sempre que se esgotaron os recursos internos cos que conta a familia e non se atope solución ao problema a pesar de habelo tentado. “Cando a xente ten a sensación de estar nun canellón sen saída, nun círculo vicioso do que non se pode saír, é conveniente recorrer á axuda profesional”.

Outro aspecto importante que hai que ter en conta cando se recorre a un terapeuta é que a Psicoterapia non está regulada como profesión en España, o que leva que non exista ningún tipo de protección legal referente á capacitación de alguén que se fai chamar psicoterapeuta. Por iso Kreuz aconsella preguntar sempre sobre a formación do profesional que lle vai atender nunha consulta privada. “Todos os terapeutas acreditados pola nosa asociación deben cumprir uns requisitos estritos de formación. A maioría ten una formación de orixe dentro das Ciencias da Saúde e Educación (psicólogo ou psiquiatra) e cursaron ademais una formación adicional de posgrao en terapia familiar que adoita durar polo menos tres anos e debe estar supervisada”, apunta.

En Estados Unidos a psicoterapia está regulada como una profesión independente. Desde hai uns anos en España están a facerse serios intentos de regularizar a profesión, pero de momento non se conseguiu nada. O doutor Mascaró móstrase moi crítico coa escasa formación que a Sanidade Pública ofrece aos seus profesionais. “En países como Finlandia, Suecia ou Dinamarca destínase moito diñeiro a facer terapia de grupo e fórmase aos médicos. Aquí non se valora tanto e segue sendo algo secundario. O triste é que o paciente perde a oportunidade de ter un tratamento mellor”, denuncia.