Artigo traducido por un sistema de tradución automática. Máis información aquí.

Tratamento cirúrxico da epilepsia

A cirurxía é a mellor opción terapéutica paira algúns pacientes con epilepsia que non se controla ben con fármacos
Por Montse Arboix 20 de Novembro de 2006

A terapia sintomática da epilepsia realízase en máis do 90% dos pacientes mediante medicamentos inhibitorios de crises, os antiepilépticos. Este tratamento debe seguirse durante moitos anos. No 60% dos pacientes tratados non volve xurdir ningunha crise máis e nun 20% conséguese mellorar o seu estado. Cando o tratamento medicamentoso non consegue una melloría do paciente ou os efectos adversos son intolerables, a súa calidade de vida reséntese enormemente. É entón cando se chega a considerar a opción cirúrxica.

Candidatos á cirurxía

Candidatos á cirurxía

Na actualidade e segundo as estatísticas dispoñibles estímase que máis de 400.000 españois sofren epilepsia e cada ano máis de 200.000 desenvolve a enfermidade. A nivel mundial calcúlase que 50 millóns de persoas padecen este mal. Aínda que existe a crenza que afecta maioritariamente a nenos e a xente nova, os datos revelan que afecta a 15 de cada 1.000 persoas maiores de 75 anos.

Paira tratar a enfermidade adminístranse fármacos inhibitorios de crises, antiepilépticos, que facilitan o control da epilepsia e das súas complicacións, paira diminuír a intensidade e a frecuencia das crises. O tratamento, que debe seguirse de forma continua e regular durante anos e que non está exento de efectos secundarios, diminúe o nivel de irritabilidad das neuronas que provocan a epilepsia. Si a epilepsia ten una causa coñecida bastará con tratar a causa (por exemplo, no caso de hipoglicemia) pero isto non sempre é posible.

O prognóstico de certos tipos de epilepsia, francamente malo con tratamento médico, pode obter boa resposta á cirurxía

Pero o tratamento farmacolóxico non é válido paira todos os afectados. Un 30% presentan o que se coñece por epilepsia farmacorresistente. E cando o paciente sofre una mala calidade de vida e os efectos secundarios dos fármacos pon en perigo a súa saúde chégase a considerar a opción cirúrxica. Hai que ter en conta que os pacientes con epilepsia mal controlada teñen un risco de morte súbita máis elevado que a poboación en xeral.

Existen tres síndromes epilépticos cuxo tratamento de elección é neuroquirúrgico. A epilepsia localizada no lóbulo temporal medial do cerebro que é a forma máis común de epilepsia e una das máis refractarias aos fármacos. As lesións estruturais do neocórtex, área que constitúe a capa neuronal que recubre os lóbulos prefrontales, que poden derivarse de malformacións congénitas ou tumores neurogliares. Algúns das síndromes epilépticos catastróficos focales ou xeneralizados que aparecen nas primeiras etapas da vida poden ter a súa orixe en enfermidades confinadas nun hemisferio cerebral ou en parte de leste. «Sen cirurxía estes nenos adoitan verse condenados a profundas minusvalías e a unha institucionalización para sempre, mentres que se a intervención realízase no momento oportuno a probabilidade de desenvolver una vida case normal alcanza o 80%», explica Jordi Rumià, neurocirurxián do Hospital Clínic de Barcelona. «Pero si non son resistentes a fármacos e a calidade de vida non se deteriora, non compensa o risco da cirurxía», engade o especialista.

Destas tres entidades os expertos coñecen en boa parte tanto a súa fisiopatología como a súa historia natural. Ademais, nas tres o prognóstico é francamente malo con tratamento médico exclusivo mentres que teñen una boa resposta á cirurxía. Os pacientes que sofren epilepsia secundaria xeneralizada, como os afectados por síndrome de Gastaut-Lennox, presentan dano cerebral difuso e una elevada frecuencia de crise atónicas con caídas –drop attacks– que lles provocan traumatismos cranioencefálicos repetidos. A medicación antiepiléptica adoita ser ineficaz contra estas crises e os pacientes deben usar casco protector e restrinxir sumamente as súas actividades. A intervención cirúrxica, a callosotomía, é a opción máis eficaz paira este tipo de epilepsia tan invalidante.

Con todo, non todos os pacientes con crises fármaco-resistentes son candidatos á cirurxía, por exemplo en epilepsias que non afectan a calidade de vida (como as crises nocturnas e infrecuentes), as epilepsias primariamente xeneralizadas e as focales en zonas non extirpables (como a área da linguaxe).

Novas técnicas e indicacións

Novas técnicas e indicacións

A intervención cirúrxica óptima na cirurxía da epilepsia é a que elimina a cantidade xusta de tecido cerebral paira suprimir as crises sen causar efectos peores que a propia enfermidade. Os principais tipos de intervención baseáronse fundamentalmente na resección do tecido xerador de epilepsia.

A resección temporal anteromedial (RTAM) indicada paira epilepsia mesial temporal; a lesionectomia que se basea en extirpar as lesións cerebrais xeradoras de epilepsia como pode ser un tumor cerebral. En casos moi seleccionados de leva a cabo una resección do corpo calloso, estrutura que se atopa no profundo do cerebro e que conecta os hemisferios cerebrais dereito e esquerdo, coordinando as funcións de ambos, chamada callosotomía. Segundo Rumià, «a sección do corpo calloso non é una intervención curativa aínda que pode conseguir a desaparición dos drop attacks nunha proporción do 70% dos intervidos». Naqueles pacientes afectados epilepsias catastróficas de orixe hemisférico recórrese a unha hemisferectomía.

«Coa cirurxía da epilepsia contrólanse as crises en máis dun 85% dos casos e case un 90% na epilepsia temporal»

A estimulación eléctrica do nervio vago reduce a frecuencia e gravidade de certos tipos de crises parciais intratables. Consiste na implantación dun electrodo no traxecto cervical do nervio vago conectado a un xerador subcutáneo que emite impulsos eléctricos. «Dentro das indicacións da estimulación vagal hai que citar a estimulación cerebral profunda, tratamento paliativo cuxa finalidade é reducir a capacidade epiléptica cerebral», explica Rumià. «Os resultados clínicos son aínda preliminares pero indican que pode ser efectiva na redución do número de ataques en pacientes que sofren crises moi frecuentes non susceptibles de cirurxía resectiva», engade.

As complicacións da cirurxía da epilepsia son relativamente infrecuentes. Menos do 5% dos pacientes intervidos presenta algunha secuela postoperatoria relacionada cun compromiso vascular ou dano accidental sobre o tecido nervioso e, habitualmente, é transitoria e resólvese aos poucos meses. Segundo Jordi Rumià, «coa cirurxía da epilepsia contrólanse as crises en máis dun 85% dos casos e case un 90% na epilepsia temporal». En canto ás temibles secuelas, o experto engade que «as secuelas permanentes só se presentan en menos do 5% dos intervidos e hai un incremento significativo na calidade de vida destes pacientes». Aínda que cre que «a identificación de candidatos é moi lenta e é una opción infrautilizada». O experto insiste na necesidade de detectar máis precozmente os posibles candidatos a cirurxía antes de que afecte severamente a súa calidade de vida e a das súas familias. Despois de tres anos probando medicamentos anti-epilépticos maiores sen resposta, «debería derivarse o paciente a unha Unidade de Epilepsia especializada paira o estudo dunha posible indicación cirúrxica».

Na maior parte dos pacientes intervidos, a epilepsia fármaco-resistente chega a ser controlable con fármacos despois da operación. Só una cuarta parte dos epilépticos crónicos poden deixar todo o tratamento antiepiléptico despois da operación.