Listeriosis, síntomas variables e mortalidade elevada

Os síntomas desta enfermidade de transmisión alimentaria son variables: desde un cadro leve, que simula una gripe, até unha sepsis grave, sobre todo en idades extremas da vida (recentemente nados e anciáns) e pacientes inmunodeprimidos.

Durante a xestación, a infección pode ocasionar abortos, partos prematuros ou nenos a térmico con graves secuelas, sobre todo neurológicas. A presentación clínica é aguda na maioría de casos, aínda que hai pacientes que presentan os síntomas de forma subaguda, algunhas formas de afectación do SNC -Sistema Nervioso Central.

A L. Monocytogenes mostra un especial tropismo polo sistema nervioso central, sendo a meningoencefalitis a forma de presentación máis usual, o 24,5% na nosa serie do estudo realizado en Barcelona. Na maioría de series a porcentaxe de afectación do SNC oscila entre o 60 e o 90% dos casos asociado ou non a bacteriemia; o resto de casos considéranse sepsis primaria. Nos últimos anos hai un incremento no número de casos de bacteriemias primarias sen afectación do sistema nervioso central, 60% de nosa casuística. A meninxite por listeria constitúe aproximadamente entre o 2,2 e o 5% do total de meninxite bacterianas. Outras formas clínicas de afectación do SNC, talles como a encefalitis illada ou o absceso cerebral, son de presentación moito máis infrecuente.

A clínica da infección do SNC por listeria é similar a calquera meninxite bacteriana: diminución do nivel de consciencia, febre, cefalea, vómitos e signos meníngeos. Algúns pacientes poden presentar signos focales e/ou convulsións xeneralizadas. O líquido cefalorraquídeo é indistinguible do que corresponde a calquera meninxite bacteriana e caracterízase por un aumento de leucocitos con predominio de polimorfonucleares, aumento de proteínas e descenso de glicosa. Na tinción de Gram pódense observar bacilos Gram positivos que o laboratorio pode identificar en primeira instancia como difteroides ou Corynebacterium.

Todos os pacientes con bacteriemia primaria por L. Monocytogenes presentan febre e calafríos, sendo excepcional a evolución cara ao shock séptico. Non son infrecuentes nesta forma clínica signos e síntomas talles como cefaleas, dor abdominal, vómitos e diarreas (que indican que o microorganismo antes de pasar ao torrente sanguíneo atópase no tracto dixestivo).L. Monocytogenes tamén pode ocasionar cadros focales talles como peritonitis (6.2%), pleuritis, endocarditis, osteomielitis, hepatites ou artrites.

Entre as síndromes clínicas descritos na infección por Listeria monocytogenes atópanse:

• Sepsis neonatal e meninxite (de instauración precoz e tardía)
• Meninxite bacteriana en adultos
• Rombencefalitis en adultos
• Sepsis ou bacteriemia illada en adultos (incluíndo gestantes)
• Endocarditis sobre válvula nativa ou protésica
• Infeccións de próteses arteriais
• Pneumonía
• Hepatite
• Absceso hepático
• Gastroenterite febril
• Peritonitis bacteriana espontánea
• Peritonitis en pacientes con diáleses peritoneal ambulatoria continua
• Osteomielitis
• Artrite
• Empiema

O serotipo 4 predomina de forma evidente, sendo o responsable no 59% dos casos, e o serotipo 1 no 22%.

A mortalidade global da listeriosis do adulto é elevada, e chega a situarse entre o 33% e o 62%. Asócianse a un peor prognóstico a severa inmunosupresión, a idade avanzada, a administración dun tratamento antibiótico empírico incorrecto e a asociación de sepsis con meninxite. A mortalidade é practicamente nula en pacientes sen factores de risco, excluíndo anciáns, e en gestantes.

As formas que se presentan en recentemente nados e que reciben o nome de granulomatosis infantiséptica son graves e adoitan provocar abortos espontáneos. Con todo, a instauración dun tratamento antibiótico precoz e adecuado en calquera recentemente nacido con febre, sepsis e ictericia permite reducir de forma dramática a mortalidade destas formas clínicas.

Nos últimos anos obsérvase un lixeiro aumento da mortalidade dos pacientes con infección e patoloxía de base, pero sen tratamento inmunosupresor, fronte ao grupo de pacientes que reciben tratamento inmunosupresor e tamén nos pacientes con bacteriemia.

A L. Monocytogenes é sensible in vitro a un gran número de antimicrobianos. A ampicilina, a doses elevadas, é o antibiótico de elección. En pacientes anciáns ou inmunosuprimidos, con sepsis e/ou meninxites, asociarase a un aminoglicósido. Co-trimoxazol é o tratamento de elección en pacientes alérxicos ás penicilinas. As cefalosporinas non son útiles xa que aínda que son bacteriostáticas fronte a L monocytogenes, moitas cepas son resistentes.

Por conseguinte, no tratamento empírico dunha meninxite en pacientes con factores de risco , anciáns ou inmunosuprimidos, debe engadirse á cefalosporina de terceira xeración ampicilina. En pacientes inmunosuprimidos, e cando hai afectación do SNC ou endocarditis, debe prolongarse o tratamento polo menos tres semanas.

Recentemente sinalouse a preferencia de aplicar una combinación de amoxiclina e cotrimoxazol antes que una combinación de ampicilina e aminoglicósido. A localización intracelular de L. monocytogenes suxire que un antibiótico cunha boa actividade intracelular, talles como co-trimoxazol ou rifampicina, poderían erradicar os microorganismos secuestrados nas células. En pacientes alérxicos, una combinación de rifampicina e co-trimoxazol mostraríase altamente eficaz.

A listeriosis transmitida polo alimento pódese previr mediante control da proliferación do organismo na contorna do procesado do alimento, pola coidadosa preparación e elección dos alimentos a nivel doméstico e, en circunstancias especiais, mediante o uso de profilaxis con antibióticos.

A nivel da industria alimentaria, débese insistir na necesidade de adoptar medidas que permitan reducir ou eliminar a L monocytogenes en determinados alimentos, como vexetais, pratos precocinados e carnes. Hai que extremar as medidas de hixiene naquelas áreas onde poida existir un maior impacto sobre a saúde pública, como en restaurantes e no comercio de delicatessens.

O empaquetado íntegro debe manterse até o consumo do alimento. En ningún momento débese romper a cadea do frío xa que isto favorecería a proliferación de listeria no alimento sen modificar as calidades organolépticas do mesmo.

No caso dos pacientes con factores de risco, especialmente os inmunodeprimidos, debería evitarse a inxesta de alimentos pouco cocidos, vexetais crus, queixos tenros e calquera preparado a partir de leite non pasteurizada. Estas normas dietéticas séguense con rigor en pacientes ingresados sometidos a transplante de órganos sólido ou de medula ósea e recoméndase que sigan ditas normas tras recibir o alta hospitalaria.

Recomendacións dietéticas paira previr a listeriosis

Paira toda a poboación

• Evitar inxerir carnes crúas ou pouco feitas (porco, vaca, aves de curral)
• Evitar a inxesta de vexetais crus sen lavar
• Manter as carnes non cocidas separadas dos vexetais, alimentos cociñados e alimentos precocinados
• Evitar inxerir leite non pasteurizada ou alimentos feitos con derivados lácteos crus

Adicionais paira pacientes de alto risco (incluídas gestantes)

• Evitar o consumo de queixos tenros
• Recalentar restos de alimentos ou alimentos precocinados
• Evitar delicatessen (como pâtés) e pratos de cociña rápida en poboacións de alto risco