Artigo traducido por un sistema de tradución automática. Máis información aquí.

Listeriosis, una infección pouco frecuente

Por xavi 15 de Xaneiro de 2002

Na cidade de Barcelona identificáronse, na década 1990-2000, un total de 213 casos de listeriosis humana. A mortalidade global por esta causa en adultos é elevada, entre o 33-62%. Respecto da industria alimentaria, a ausencia de L.monocytogenes é esixida en determinados alimentos, pero tecnoloxicamente non é posible alcanzar o nivel cero de tolerancia en todos os produtos. O artigo dividiuse en dous partes, na primeira das cales se abordan temas como os relacionados cos resultados do estudo en Barcelona, así como a incidencia da listeriosis a nivel internacional.

Listeriosis, una infección pouco frecuente

A alimentación é una necesidade humana básica. Este requisito implica una maior envergadura e complexidade nos sistemas de produción de alimentos en todo o mundo. Ademais, as enfermidades de transmisión alimentaria son una preocupación fundamental paira a saúde pública mundial máis aló das fronteiras nacionais porque os custos poden ser inmensos, en termos de saúde humana e perdas económicas.

A controversia sobre a seguridade nos alimentos tivo un enorme impacto sobre a industria alimentaria e a comunidade agrícola en moitos países. O obxectivo dos organismos asesores e os gobernos debe ser clarificar os aspectos sobre seguridade alimentaria e establecer recomendacións efectivas paira a regulación da produción, procesado, distribución e venda dos alimentos. Ao mesmo tempo, son necesarias unhas guías claras sobre o manexo e cociñado hixiénicos dos alimentos tanto en domicilios como en restaurantes e cociñas de colectividades.

Libre intercambio de mercadorías

Desde 1992, existe o libre intercambio de mercadorías entre os países membros da Comunidade Económica Europea. O rápido transporte interestatal e internacional de alimentos frescos fai posible que deficiencias no procesamiento de alimentos nunha rexión determinada (ou mesmo nunha industria local) poida producir a enfermidade en rexións ou países distantes.

A principal preocupación debe ser a presenza de microorganismos potencialmente patógenos e as súas toxinas nos alimentos. Salmonella, Campylobacter e Listeria monocytogenes son os tres microorganismos con importancia crecente paira a saúde pública, como responsables de enfermidades de transmisión alimentaria. É pouco realista esperar que estes patógenos, e outros, cunha ampla distribución no medio ambiente, tanto en animais como no home, poidan eliminarse completamente de todos os estadios da cadea alimenticia. Pero dita afirmación non exclúe a obrigación de asegurar a máxima calidade microbiológica nos alimentos e o seu inocuidad para o consumo humano.

Os hábitos alimentarios, sobre todo nos países desenvolvidos, están a cambiar rapidamente. Paira producir alimentos máis naturais cun mellor sabor e cun mínimo emprego de sustancias químicas ao longo de toda a cadea alimentaria -pesticidas, antibióticos, conservantes- diminúe o procesado. E, paira manter a seguridade e a caducidade, ampliouse a conservación en frío e a cadea de distribución. A complexidade da cadea alimentaria e a posibilidade de que a modificación dun proceso nunha parte poida ter un efecto negativo noutra, adquiriron una maior relevancia a raíz do aumento na incidencia de listeriosis.

Epidemiología da listeriosis humana en Barcelona

En setembro de 1990 constituíuse un Grupo de Estudo da Listeriosis en Barcelona paira levar a cabo un sistema de vixilancia activo dos casos identificados na cidade. O grupo estaba integrado por un coordinador (médico intensivista) e un microbiólogo por cada un dos Laboratorios de Microbiología dos hospitais situados na cidade condal, que abarcan até o 92% das camas destinadas a pacientes agudos. Dous anos máis tarde, en 1992, incorporouse ao proxecto a Unidade de Alimentos e Zoonosis do Laboratorio Municipal, paira levar a cabo controles periódicos de alimentos consumidos pola poboación.

O sistema de vixilancia constitúe a base de gran parte dos nosos coñecementos sobre a epidemiología das enfermidades de transmisión alimentaria. Desta forma, pódense avaliar as tendencias e é útil paira a detección precoz de brotes epidémicos locais ou xeneralizados. Nalgúns casos, pódese identificar as fontes alimentarias responsables e tomar as medidas adecuadas paira o control do brote. E tamén permiten confrontar a información dispoñible sobre a vixilancia humana coa obtida sobre zoonosis en animais.

Coa dispoñibilidade destes datos epidemiolóxicos pódense revisar periodicamente as disposicións reguladoras e administrativas en canto a seguridade alimentaria, saúde pública e animal. Estes sistemas de vixilancia activos son útiles en certas patoloxías que se poden presentar de forma esporádica como é o caso da listeriosis, una infección pouco frecuente pero moi grave que presenta una elevada mortalidade, concretamente o 34.3% na nosa serie ao longo de 11 anos de estudo.

Epidemiologia en Barcelona

Desde o 1 de xaneiro de 1990 até o 31 de decembro de 2000 identificáronse na cidade de Barcelona un total de 213 casos de listeriosis humana, o 78.4% adultos non gestantes e o 20.6% casos perinatales. Trátase dunha enfermidade máis común nos extremos da vida (cunha taxa de 100 casos/106 habitantes / ano en nenos e de 14 casos/106 habitantes / ano), sendo máis frecuente en anciáns homes (67% na nosa casuística). A idade media da poboación adulta afectada, non gestante, é de 62±16.5 anos.

A prevalencia da infección resulta difícil de determinar, habéndose estimado entre 2-11 casos/106 hab./ano. Na cidade de Barcelona observouse una gran variabilidade interanual oscilando desde os 4 casos/106 hab en 1992 até 13.7 casos/106 hab. en 1999 (FIGURA 1). No home a incidencia da enfermidade é superior nos meses de verán, en contraste con algunhas especies animais nas que predomina no inverno.

Os nenos adquiren a infección de dúas formas. As nais, que son colonizadas no tracto dixestivo tras a inxesta de alimentos contaminados, poden desenvolver una sepsis oculta dando lugar a unha corioamnioitis e ao alumeamento dun recentemente nacido con sepsis ou un feto morto. Alternativamente, as nais portadoras de listerias na súa tracto gastrointestinal e rexión perianal poden contaminar a pel e o tracto respiratorio dos seus fillos durante o alumeamento. Estes nenos poden desenvolver 2-3 semanas máis tarde una meninxites bacteriana. Listeria monocytogenes é a 3ª causa máis frecuente de meninxite bacteriana en recentemente nados, tras estreptococo do grupo B e E.coli.

TÁBOA 1. Incidencia de listeriosis humana en países europeos (casos/106 habitantes/ano).

* excepto para España.** só Barcelona

Como establecer o vínculo alimento- enfermidade

L. Monocytogenes é un bacilo Gram positivo móbil, intracelular, de distribución universal na natureza. Íllase frecuentemente no chan, po, auga, e a partir de múltiples fontes animais e vexetais, incluíndo os ensilados, que constitúen una fonte relevante de infección nos animais.

Constitúe un axente causal común de meningoencefalitis e abortos nos rumiantes, pero raramente identifícase como patógeno humano, a pesar de que se acepta que esta bacteria forma parte da flora intestinal no 1-5% da poboación xeral. Pero a vía de transmisión da enfermidade no home non se coñeceu até mediados dos anos 90. Así nos casos durante o período neonatal é por vía transplacentaria, mentres que nos casos veterinarios é por contacto directo.

A listeriosis pode ocorrer en forma de brotes epidémicos ou como casos esporádicos. Na actualidade existen diversas probas que implican ao tracto dixestivo como a porta de entrada do microorganismo sendo o vehículo o alimento contaminado, tanto nos brotes epidémicos como nos casos esporádicos. Os alimentos máis implicados foron a ensalada de col, outros vexetais crus, o leite pasteurizada, os queixos tenros e produtos cárnicos crus ou insuficientemente cocidos.

É moi difícil de establecer un vínculo de causa a efecto entre a contaminación dun alimento por Listeria monocytogenes e a aparición de casos esporádicos de listeriosis humana. O motivo é a dificultade de atopar probas que asocien a enfermidade ao consumo de alimentos contaminados. Aínda que, as marcadas analogías existentes entre as cepas alimentarias e humanas fan pensar que todos os casos de listeriosis humana -excepto no período neonatal- débense á inxesta de alimentos contaminados.

Até o momento illáronse listerias a partir de produtos lácteos, carne, pratos precocinados, peixe e mariscos, tanto en España como noutros países industrializados. Nun estudo realizado en Barcelona en 1993 sobre 311 mostras de alimentos frescos, illouse Listeria monocytogenes no 7.8% das mostras de vexetais frescas, 17.3% de carnes e o 7.5% dos moluscos bivalvos.

Listeriosis a nivel internacional

En diversos países industrializados como Estados Unidos, Canadá, Francia ou Suíza, entre outros, describíronse brotes atribuídos ao consumo de alimentos específicos talles, como derivados lácteos e vexetais (ver Táboas 2 e 3). Desde 1983, os principais brotes de listeriosis por transmisión alimentaria ocorreron en Estados Unidos -dúas ocasións- e en Suíza -máis de 200 casos e 91 falecementos.

O brote epidémico ocorrido en Suíza, Cantón de Vaud en 1989, debeuse ao consumo dun queixo de pasta branda, sendo a taxa de incidencia de 50 casos/106 hab./ano. Dous anos despois, a taxa reduciuse até 4 casos/106 hab./ano. Un logro que se baseou no estrito acatamento dos produtores de queixos, fundamentalmente artesanais, das estritas normas sanitarias establecidas e da prohibición da fabricación do queixo incriminado, permitindo que se comezase de novo a produción só naqueles casos en que se adoptaron as medidas hixiénicas prescritas.

Os estudos epidemiolóxicos levados a cabo paira a investigación de brotes víronse facilitados polo tipado do fago e sistemas de serotipado. En base ás súas antígenos somático e flagelar identificáronse polo menos 11 serotipos dos que só tres (1/2a, 1/2b e 4b) son os responsables do 90% das infeccións humanas.

O feito de que L. Monocytogenes poida crecer a temperaturas tan baixas como 0 ºC, aínda que lentamente, e o maior emprego da refrixeración na cadea alimentaria, poden desempeñar un papel no aumento da prevalencia das enfermidades alimentarias nun determinado país.

Tamén L. monocytogenes crece mellor no medio básico. A acidez gástrica suporía una barreira á súa proliferación e diseminación a partir do tracto gastrointestinal. Por conseguinte, barallouse a posibilidade de que o uso de antiácidos e/ou ranitidina pode favorecer o desenvolvemento da infección.

En relación coa industria alimentaria, a ausencia de L. Monocytogenes é una esixencia paira determinados alimentos, aínda que tecnoloxicamente non é posible alcanzar o nivel 0 de tolerancia noutros produtos. Na cadea produción-distribución-consumo deben aplicarse todos os principios hixiénicos que conduzan á prevención da contaminación por Listeria , así como aqueles destinados a evitar a proliferación deste microorganismo en función do produto. Listeria foi illado nunha ampla variedade de produtos alimentarios non asociados a ningunha enfermidade clínica.

En consecuencia, L. monocytogenes debe frecuentemente colonizar o tracto dixestivo das persoas, aínda que de forma transitoria e con pouca capacidade paira invadir, a menos que as defensas do hóspede véxanse alteradas por unha enfermidade de base debilitante ou pola instauración dun tratamento inmunosupresor ou ben pola existencia dun inóculo o suficientemente grande como paira desbordar as barreiras defensivas do tracto dixestivo.

TÁBOA 2. Características dos brotes epidémicos acaecidos en EEUU e Canadá.

TÁBOA 3.Características dos brotes epidémicos acaecidos en Europa.

Os grupos de pacientes máis afectados

A listeriosis afecta a tres grupos de pacientes: recentemente nados, embarazadas e adultos con patoloxía de base, xeralmente inmunodeprimidos. Pero tamén, en base a resultados do grupo de traballo de Barcelona, pode afectar a individuos previamente sans (13.8%), aínda que incide fundamentalmente en pacientes con patoloxía previa crónica, 27.5% (cirrosis hepática, diabetes mellitus, cardiopatía, insuficiencia renal, enfisema pulmonar), pacientes sometidos a un tratamento inmunosupresor, 48%, (corticosteroides ou citostáticos) ao padecer vasculitis ou enfermidade de sistema, transplantados (18%), neoplasias hematológicas ou asmáticos. (FIGURA 2)

Aínda que, a listeriosis afecta a pacientes con alteración da inmunidade celular, foron poucos os casos publicados asociados á SIDA (3%). Una posible explicación da baixa prevalencia da listeriosis na SIDA podería ser explicada pola actividade bactericida do cotrimoxazol fronte a listeria, fármaco de elección na profilaxis da infección por P. Carinii. Aínda que, se comparamos o número de casos de listeriosis en pacientes con SIDA en relación co resto da poboación de acordo co grupo de idade, atopamos que o risco de sufrir a infección é 60-140 veces superior no paciente con SIDA.

Na maior parte destes casos a infección adquírese na comunidade. Con todo, existen casos en que se desenvolve tras a súa hospitalización, cunha media de 18 días despois do ingreso. O período de incubación da enfermidade é moi variable, entre 5 días e máis de 3 meses, polo que resulta difícil responsabilizar a unha hipotética contaminación do alimento administrado no hospital como vehículo da infección.

Até un 40% de casos esporádicos desenvólvense ao longo da hospitalización, seguindo os criterios do CDC (Centros norteamericanos paira a prevención e control de enfermidades) de que toda infección desenvolvida máis aló das 48 horas de ingreso no hospital é nosocomial. Todos estes pacientes tiñan una enfermidade de base e a gran maioría recibían tratamento inmunosupresor no momento do desenvolvemento da infección. Polo que é posible que o paciente fose portador asintomático de listerias no tracto dixestivo, proliferando e diseminándose tras a instauración da terapia inmunsupresora.

Con todo nos últimos anos, talvez coincidindo coa toma de medidas de protección, obsérvase un descenso na porcentaxe de casos de adquisición intrahospitalaria (FIGURA 3).

Por último, outros temas relacionados coa listeriosis, como as manifestacións clínicas, o prognóstico e tratamento e as recomendacións dietéticas preventivas, abordaranse nunha segunda parte que poderá atopar a próxima semana nesta páxina.