La nefropatía crónica del injerto es la causa de pérdida de más de la tercera parte de los riñones trasplantados, sobre todo en receptores de un órgano procedente de un donante de edad avanzada. Los expertos determinan que el uso precoz, tras el trasplante, de inhibidores de la señal de proliferación puede aliviar esta compleja situación clínica.
Determinados pacientes trasplantados de riñón, y en especial los receptores de un órgano procedente de un donante de edad avanzada, tienen un riesgo nada despreciable de sufrir una disfunción post-trasplante conocida como nefropatía crónica del injerto. La buena noticia es que expertos mundiales reunidos en el marco del Congreso Europeo de Trasplantes celebrado en Praga (República Checa), vaticinan que estos mismos pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento precoz con inhibidores de la señal de proliferación (ISP). Además, por las propiedades antiproliferativas que ofrecen los ISP, podrían beneficiarse asimismo aquellos pacientes que tienen antecedentes de tumores.
Nefropatía crónica del injerto
Las manifestaciones clínicas de la nefropatía crónica del injerto aparecen relativamente tarde. Jeremy Chapman, director del Departamento de Nefrología del Hospital Westmead de Sidney (Australia), considera una prioridad clínica la detección y monitorización de la nefropatía crónica del injerto en los pacientes de riesgo. La función renal normalmente se mide mediante los niveles séricos de creatinina, útiles para la identificación de cambios agudos en la función renal durante las primeras semanas post-trasplante.
Pero, «dicha función no resulta suficientemente sensible a largo plazo para detectar un deterioro de la función renal más paulatino y, por lo tanto, para identificar de forma precoz la nefropatía crónica del injerto», señala el experto. En este sentido, Chapman aboga por la identificación de la enfermedad mediante cuatro métodos distintos: biopsias de protocolo realizadas al poco tiempo del trasplante, medición del declive de la tasa de filtrado glomerular y variaciones en los niveles de hipertensión y proteinuria.
Los pacientes con antecedentes de tumores podrían beneficiarse de las propiedades antiproliferativas de los ISP
«Hay que tener en cuenta, sin embargo, que las biopsias de protocolo no se llevan a cabo en todos los hospitales y que, además, resultan sumamente invasivas; por otra parte, los métodos validados para medir la tasa de filtrado glomerular no son sencillos de reproducir en la rutina diaria y resultan muy costosos», explica el especialista. A fin de modular la inmunosupresión antes de que las lesiones histológicas sean irreversibles y aumente la creatinina sérica, Chapman es partidario de definir nuevos métodos de seguimiento para los receptores de trasplante renal, como el doppler, la resonancia magnética nuclear o la monitorización inmunológica.
Estrategias terapéuticas
Dos inhibidores de la señal de proliferación, everolimus y sirolimus, han sido refrendados por ensayos clínicos como potentes inmunosupresores con propiedades antiproliferativas. Además, se les atribuye una cierta capacidad para alterar la historia natural de la nefropatía crónica del injerto, reduciendo la exposición a los inhibidores de la calcineurina (fármacos inmunosupresores que pueden causar nefrotoxicidad), evitando el rechazo agudo y reduciendo la proliferación de las células del músculo liso en el propio injerto.
Chapman concede también una enorme importancia a la optimización de la dosis de utilización del ácido micofenólico, habida cuenta que en los últimos años muchos estudios están demostrando que la mejor tolerabilidad del fármaco se asocia a una mejor supervivencia del injerto, y a que resulta un fármaco especialmente eficaz en la protección del riñón.
En este sentido, los especialistas en trasplante renal están revisando las causas habituales para las reducciones y retirada del ácido micofenólico en los pacientes trasplantados, incluyendo los efectos adversos gastrointestinales, con un impacto negativo sobre la supervivencia del injerto renal. Hasta hace bien poco, los ensayos clínicos monitorizaban la proporción de pacientes con efectos secundarios gastrointestinales e interrupción del tratamiento por tales efectos, pero no consideraban el impacto de los síntomas gastrointestinales en la calidad de vida de los pacientes.
Un estudio del Instituto Catalán de Oncología (ICO), publicado en la revista ‘Transplantation’, certifica que el microquimerismo (injerto de de células del donante en la sangre periférica del receptor) actúa como marcador diagnóstico predictivo del rechazo agudo en el trasplante de riñón, por más que los autores no se aventuren aún a predecir la utilidad de este método en el rechazo crónico del injerto. Esta investigación concluye que en el trasplante de riñón se produce normalmente un infiltrado de células del donante linfocitos, macrófagos y células madre hematopoyéticas que no tardan en abordar el torrente sanguíneo del receptor a modo de microquimerismo.
La presencia de las células del donante en el receptor, concluyen los autores del trabajo, puede intervenir produciendo una tolerancia del injerto. Los investigadores reclutaron a un total de 84 pacientes trasplantados de riñón del Hospital de Bellvitge (Barcelona) a quienes se extrajo sangre periférica antes de los dos meses y a los dos, seis, doce y dieciocho meses post-trasplante, y detectaron tras esta actuación una enorme diferencia en las tasas de rechazo entre los receptores de un riñón con microquimerismo y los de un riñón sin microquimerismo.
