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Tratamiento quirúrgico de la epilepsia

La cirugía es la mejor opción terapéutica para algunos pacientes con epilepsia que no se controla bien con fármacos

  • Autor: Por MONTSE ARBOIX
  • Última actualización: 21 de noviembre de 2006
Imagen: Jordi Rumià

La terapia sintomática de la epilepsia se realiza en más del 90% de los pacientes mediante medicamentos inhibitorios de crisis, los antiepilépticos. Este tratamiento debe seguirse durante muchos años. En el 60% de los pacientes tratados no vuelve a surgir ninguna crisis más y en un 20% se consigue mejorar su estado. Cuando el tratamiento medicamentoso no consigue una mejoría del paciente o los efectos adversos son intolerables, su calidad de vida se resiente enormemente. Es entonces cuando se llega a considerar la opción quirúrgica.

Candidatos a la cirugía

En la actualidad y según las estadísticas disponibles se estima que más de 400.000 españoles sufren epilepsia y cada año más de 200.000 desarrolla la enfermedad. A nivel mundial se calcula que 50 millones de personas padecen este mal. Aunque existe la creencia que afecta mayoritariamente a niños y a gente joven, los datos revelan que afecta a 15 de cada 1.000 personas mayores de 75 años.

Para tratar la enfermedad se administran fármacos inhibitorios de crisis, antiepilépticos, que facilitan el control de la epilepsia y de sus complicaciones, para disminuir la intensidad y la frecuencia de las crisis. El tratamiento, que debe seguirse de forma continua y regular durante años y que no está exento de efectos secundarios, disminuye el nivel de irritabilidad de las neuronas que provocan la epilepsia. Si la epilepsia tiene una causa conocida bastará con tratar la causa (por ejemplo, en el caso de hipoglicemia) pero esto no siempre es posible.

El pronóstico de ciertos tipos de epilepsia, francamente malo con tratamiento médico, puede obtener buena respuesta a la cirugía

Pero el tratamiento farmacológico no es válido para todos los afectados. Un 30% presentan lo que se conoce por epilepsia farmacorresistente. Y cuando el paciente sufre una mala calidad de vida y los efectos secundarios de los fármacos ponen en peligro su salud se llega a considerar la opción quirúrgica. Hay que tener en cuenta que los pacientes con epilepsia mal controlada tienen un riesgo de muerte súbita más elevado que la población en general.

Existen tres síndromes epilépticos cuyo tratamiento de elección es neuroquirúrgico. La epilepsia localizada en el lóbulo temporal medial del cerebro que es la forma más común de epilepsia y una de las más refractarias a los fármacos. Las lesiones estructurales del neocórtex, área que constituye la capa neuronal que recubre los lóbulos prefrontales, que pueden derivarse de malformaciones congénitas o tumores neurogliares. Algunos de los síndromes epilépticos catastróficos focales o generalizados que aparecen en las primeras etapas de la vida pueden tener su origen en enfermedades confinadas en un hemisferio cerebral o en parte de este. «Sin cirugía estos niños suelen verse condenados a profundas minusvalías y a una institucionalización de por vida, mientras que si la intervención se realiza en el momento oportuno la probabilidad de desarrollar una vida casi normal alcanza el 80%», explica Jordi Rumià, neurocirujano del Hospital Clínic de Barcelona. «Pero si no son resistentes a fármacos y la calidad de vida no se deteriora, no compensa el riesgo de la cirugía», añade el especialista.

De estas tres entidades los expertos conocen en buena parte tanto su fisiopatología como su historia natural. Además, en las tres el pronóstico es francamente malo con tratamiento médico exclusivo mientras que tienen una buena respuesta a la cirugía. Los pacientes que sufren epilepsia secundaria generalizada, como los afectados por síndrome de Gastaut-Lennox, presentan daño cerebral difuso y una elevada frecuencia de crisis atónicas con caídas -drop attacks- que les provocan traumatismos craneoencefálicos repetidos. La medicación antiepiléptica suele ser ineficaz contra estas crisis y los pacientes deben usar casco protector y restringir sumamente sus actividades. La intervención quirúrgica, la callosotomía, es la opción más eficaz para este tipo de epilepsia tan invalidante.

Sin embargo, no todos los pacientes con crisis fármaco-resistentes son candidatos a la cirugía, por ejemplo en epilepsias que no afectan la calidad de vida (como las crisis nocturnas e infrecuentes), las epilepsias primariamente generalizadas y las focales en zonas no extirpables (como el área del lenguaje).

LA EPILEPSIA

Imagen: Kristin Smith

La Organización Munidal de la Salud (OMS) la define como enfermedad crónica multicausal caracterizada por repetidas crisis debidas a descargas excesivas de las neuronas cerebrales, asociadas a diversas manifestaciones clínicas. La epilepsia, que no es una enfermedad hereditaria pero que tiene cierto grado de predisposición familiar, no conoce de fronteras, razas ni estatus social. Ocurre en todas las franjas de edad aunque frecuentemente se diagnostica en la infancia, adolescencia o tercera edad. Más de un 5% de la población mundial padecerá algún tipo de crisis a lo largo de su vida aunque hay que matizar que no a todas las personas afectadas se diagnostican de epilepsia. Se consideran epilépticos cuando presentan de forma espontánea, al menos, dos de estas crisis.

Una crisis epiléptica ocurre cuando una actividad anormal eléctrica en el cerebro causa un cambio involuntario de movimiento o función del cuerpo, de sensación, en la capacidad de estar alerta o de comportamiento. La crisis puede durar desde unos segundos hasta varios minutos. Las crisis epilépticas ocasionales o debidas a una enfermedad aguda no son consideradas epilepsia, como las crisis febriles en la infancia, traumatismos craneales, infecciones como la meningitis o debidas al alcoholismo y a tumores cerebrales, entre otros. Los síntomas que presenta una persona durante una crisis epiléptica dependen del lugar en el cerebro donde ocurre la alteración de la actividad eléctrica. En la epilepsia se diferencia las formas generalizadas y focales. Las crisis parciales o focales pueden presentar síntomas y signos motores, sensitivos y psíquicos y disminución del nivel de conciencia.

Las crisis generalizadas se clasifican en convulsivas o no-convulsivas. Dentro de las crisis convulsivas se encuentran, a su vez, distintas clasificaciones:

  • Tónico-clónicas, llamadas también de grand mal, en la que el paciente presenta desde gritos, pérdida del nivel de conciencia, rigidez o espasmos musculares.
  • Tónicas: Pérdida de la conciencia acompañada contracción muscular que puede ser únicamente tónica (rígida), pero de una duración mucho más breve que en la crisis de gran mal.
  • Clónicas. Las convulsiones clónicas son sacudidas de las extremidades con una frecuencia y duración variable en la que la afectación de la conciencia depende de la persistencia de la crisis.
  • Mioclónicas: Sacudidas bruscas y rápidas de las cuatro extremidades durante escaso tiempo que, a veces, hace caer al paciente al suelo. Ocasionalmente afecta sólo a los brazos, a la musculatura del cuello o del tronco.

Las crisis generalizadas no-convulsivas: se caracterizan porque la única manifestación es un rápido parpadeo o algunos instantes con la mirada perdida y con desconexión del medio, algo habitual en la infancia. Se les conoce por ausencias y crisis atónicas.

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