Doctor en Medicina, miembro de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral -de la que fuera presidente- y representante español en el European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Sebastián Celaya es un referente en el conocimiento y difusión de la alimentación artificial. Esta práctica médica asumida con naturalidad en nuestra sociedad es, en realidad, muy novedosa. No hace ni 40 años, los médicos buscaban de manera imperiosa la fórmula que lograra conservar con vida a enfermos que habían superado una cirugía o un tratamiento con éxito, y que fallecían, no como consecuencia de las intervenciones, sino por la imposibilidad de nutrir su organismo. Hasta que se desarrolló la nutrición artificial.
La nutrición artificial se define como el aporte de los nutrientes por una vía diferente a la oral (forma fisiológica de alimentarse). Se llama “enteral” a la que se administra directamente por el tubo digestivo (estómago o yeyuno) a través de una sonda. Al obviar los procesos de masticación y salivación que se realizan en la alimentación por boca, los nutrientes deben reunir características especiales. Se denomina “parenteral” cuando la nutrición se administra en el torrente sanguíneo a través de un catéter, obviando todo el proceso de digestión del aparato digestivo. En este caso, se administra en forma de nutrientes esenciales (glucosa, quilomicrones, aminoácidos, vitaminas y oligoelementos).
Los inicios de la nutrición artificial se remontan a final de los años 70 en EE.UU. y a comienzos de la década de los 80 en España. Por aquellos años se había producido un avance importante en las técnicas quirúrgicas de anestesia y reanimación, por lo que los cirujanos eran capaces de realizar intervenciones quirúrgicas de gran complejidad. Sin embargo, estos pacientes que habían superado con éxito la intervención, o habían sufrido graves traumatismos, fallecían por la imposibilidad de alimentarse por la boca.
La falta del aporte diario de proteínas y calorías que necesitaban las células para vivir provocaba un fracaso de los diversos órganos, que conducía a la muerte por desnutrición. Ésta se producía por complicaciones infecciosas, fallo en la cicatrización de heridas o fracaso renal y respiratorio. Los cirujanos y los intensivistas se vieron obligados a buscar alternativas para alimentar a los pacientes que no podían comer por boca a causa de su situación clínica: tumores o intervenciones del tubo digestivo, conexión al respirador, coma o traumatismos faciales, entre muchas causas.
Sí. Hace sólo 40 años que un cirujano estadounidense administró nutrientes (glucosa y aminoácidos) a través de la vena subclavia a un niño que había nacido con una grave malformación en el tubo digestivo que le impedía comer. Así se inicio la nutrición parenteral. Por otro lado, comenzaron a utilizarse dietas en polvo (preparadas para los astronautas) administradas a través de una sonda en el estómago para alimentar a los pacientes que no podían comer por la boca y comenzó a desarrollarse la nutrición enteral.
En la nutrición enteral es necesario colocar una vía de acceso al tubo digestivo para la administración de nutrientes en aquellos pacientes que no pueden alimentarse por la boca, bien por estar en coma, tener un tubo digestivo enfermo o estar conectados a un respirador mecánico. La vía de acceso más simple es la sonda nasogástrica. Sin embargo, es molesta para el paciente y puede desplazarse, por eso cuando se utiliza la nutrición enteral por más tiempo se recurre a tubos colocados a través de la piel, en el estómago o yeyuno (gastrostomía o yeyunostomía).
Mediante una endoscopia, guiada por radiología intervencionista o quirúrgica, por intervención. Por lo general, se necesita una bomba que infunde los nutrientes de forma continua en el estómago, aunque también se puede administrar por gravedad colgando los recipientes que contienen el alimento, o en “bolus” (a una velocidad rápida, pero controlada) con una jeringa. Cuando se utiliza la nutrición parenteral, hay que canalizar una vía venosa de grueso calibre para administrar los nutrientes. El cuidado del catéter es muy importante para evitar complicaciones. La farmacia del hospital prepara una bolsa que contiene los nutrientes para 24 horas que se administran mediante una bomba de infusión a ritmo constante.
Cuando un paciente pierde más del 10% de su peso habitual se deben encender las señales de alarma
Tras varios años de experiencia, hoy se conoce que la nutrición enteral es más fisiológica, sencilla y económica que la nutrición parenteral. Sus complicaciones son menos graves y frecuentes. Por esto, siempre que se pueda utilizar el tubo digestivo del paciente debemos utilizar la nutrición enteral. La nutrición parenteral se reserva sólo para aquellos pacientes que no pueden utilizar su tubo digestivo por peritonitis, íleo paralítico, intestino corto, enfermedad inflamatoria, diarreas profusas o pancreatitis severa, entre otras.
Cuando un paciente ha perdido más del 10% de su peso habitual se deben encender las señales de alarma sobre su estado de nutrición. Se recomienda realizar una valoración nutricional y, si existe riesgo de desnutrición o si ésta ya se ha diagnosticado, se debe poner en marcha el protocolo de soporte nutricional.
Para empezar, si el paciente es capaz de comer, se pueden utilizar suplementos nutricionales por boca y, si no, debemos recurrir a la nutrición enteral o parenteral, según el estado del tubo digestivo. Las decisiones sobre el tipo de soporte nutricional son dinámicas. Un paciente que va a ser intervenido de un tumor gástrico puede recibir suplementos nutricionales antes de la cirugía, nutrición enteral por una sonda de yeyunostomía -colocada en la misma operación- durante unos días y luego, si surgen complicaciones como una peritonitis, recibirá por un tiempo nutrición parenteral hasta que pueda volver a alimentarse por la boca.
Algunos pacientes, a pesar de poder alimentarse por boca, no son capaces de ingerir cada día las 2.000 kilocalorías y los 80 g de proteínas que pueden necesitar, por falta de apetito, diarreas o alteraciones producidas por un cáncer, entre otras. En estos casos se suplementa la alimentación normal con suplementos nutricionales o, incluso, con nutrición enteral. Otra posibilidad es que el paciente coma por boca pero, a causa de un síndrome de intestino corto, no absorba de manera correcta los alimentos que come. En este caso se debe recurrir a un aporte suplementario de nutrición parenteral.
La estancia en el hospital debe reservarse para los pacientes que requieren unos cuidados especiales; si no son necesarios, lo mejor es recibir el tratamiento en el domicilio. Hace unos años, algunos pacientes debían permanecer ingresados en el hospital sólo para recibir la nutrición artificial. Hoy día es posible utilizar la nutrición enteral y la parenteral en el propio domicilio. Es muy beneficioso para el paciente y sus familiares, aunque lógicamente requiere un entrenamiento y un control, en especial en el caso de la nutrición parenteral. En la actualidad son muchos los pacientes que reciben nutrición enteral a domicilio (se calcula que en España supera los 200 por millón de habitantes). Son menos los que reciben nutrición parenteral, pues sus indicaciones son mucho más escasas (de tres a cuatro casos por millón de habitantes).
Varía según el tipo de paciente. En ocasiones es rápido: en dos o tres días se disminuye el aporte por vía enteral o parenteral conforme el paciente es capaz de ir alimentándose por boca. Por ejemplo, en el postoperatorio de cirugía digestiva, cuando se reanuda el peristaltismo (movimiento de la musculatura del intestino) se prueba la tolerancia oral y, si es buena, se inicia el aporte de alimentos por boca y se retira la nutrición artificial. En otras ocasiones, cuando la nutrición artificial ha sido muy prolongada, se produce una cierta atrofia de la mucosa digestiva que dificulta la absorción de los nutrientes y, en este caso, la retirada de la nutrición artificial es más lenta y se debe suplementar durante cierto tiempo la ingesta de alimentos por boca.
En estos casos, la nutrición enteral se mantiene prácticamente hasta el final de la vida. En pacientes con cáncer hay que estar muy atentos al estado de nutrición y a cómo se tolera la alimentación. Puede durar mucho tiempo el proceso de mantener un complemento por vía artificial, sobre todo en las fases en que se utilizan terapias agresivas como la quimioterapia, radioterapia o cirugía.
Cuando un paciente va a necesitar previsiblemente la nutrición artificial para mucho tiempo es necesario exponer con detalle cómo es posible sobrevivir alimentándose por vía enteral o parenteral. Hay que explicar muy bien las complicaciones que pueden surgir y cómo tratarlas. En general, los pacientes se adaptan bien a la nutrición artificial cuando aprecian que mejora su calidad de vida y que es posible hacer incluso una vida prácticamente normal, con apoyo técnico por parte del equipo terapéutico para afrontar los problemas que pueden surgir.
Las complicaciones más importantes son las que presenta la nutrición parenteral y están relacionadas con la infección del catéter que se utiliza para administrar los nutrientes. Las complicaciones metabólicas están relacionadas con la intolerancia a la glucosa (hiperglucemia). Cuando se administra de forma prolongada pueden aparecer problemas de hígado graso o alteraciones óseas derivadas de problemas con los minerales. En la nutrición enteral las complicaciones son menos importantes y están relacionas con la aparición de diarreas o estreñimiento. Hay que tener especial precaución con los pacientes en coma, que pueden presentar bronco aspiración (paso del contenido alimenticio a los bronquios).
Los principales retos en la nutrición enteral están centrados en mejorar las vías de acceso al tubo digestivo y facilitar los sistemas de administración cuando el paciente está en el domicilio. Por otro lado, se está haciendo un esfuerzo importante por parte de la industria para presentar nuevas dietas que se adapten a patologías concretas: diabetes, insuficiencia renal, respiratoria y hepática, etc. En nutrición parenteral la investigación va ligada a la búsqueda de nuevos nutrientes que sean más fisiológicos y produzcan menos complicaciones.
