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Reparación valvular sin cirugía

La posibilidad de aplicar técnicas a través de la piel para la reparación de válvulas cardíacas ya es una realidad

Imagen: Sanja Gjenero

La mayor esperanza de vida, con envejecimiento progresivo de la población, hace que las lesiones en válvulas cardiacas sean un problema cada vez más frecuente. La posibilidad de aplicar técnicas a través de la piel, de forma percutánea, en la reparación o substitución de válvulas cardíacas es ya un hecho. Tanto, que los expertos vaticinan una revolución de la cardiología intervencionista, incluso en el abordaje de las lesiones valvulares más complejas.

Reparación percutánea

Hasta hace una década, la mayoría de los pacientes con problemas coronarios de cierta relevancia debían pasar por una intervención a corazón abierto. Ahora, gracias a técnicas percutáneas como la angioplastia y la colocación de stents, muchos pacientes ven resueltos sus problemas sin necesidad de cirugía. Las válvulas cardíacas son estructuras que separan las distintas cavidades del corazón. Están constituidas por una especie de pequeñas compuertas o valvas, que se abren y cierran continuamente, permitiendo el paso de la sangre. Algunas patologías cardíacas y el envejecimiento pueden deteriorar estas estructuras con la consecuente repercusión sobre la hemodinámica del corazón. Si el desarrollo de la circulación extracorpórea permitió el reemplazo de las válvulas nativas de forma segura, con una mortalidad quirúrgica razonable, las prótesis valvulares han supuesto un gran avance en la calidad y esperanza de vida de estos pacientes.

La primera paciente que operó Albert Starr en 1960 para sustituir una válvula aórtica, tuvo un hijo poco después de la cirugía y vivió 30 años más. Su esperanza de vida sin el recambio valvular hubiera sido de dos o tres años. A pesar de los avances, hay inconvenientes como la anestesia general, la apertura del tórax, la pleura y el pericardio, la circulación extracorpórea, la parada cardiaca con cardioplejia y el riesgo de infecciones. Además deben considerarse los altos costes de la operación, el personal y los equipos del quirófano, así como los derivados de la recuperación posquirúrgica. El tratamiento percutáneo de las enfermedades valvulares (sin apertura del tórax) comenzó hace dos décadas en lesiones por estenosis (estrechamiento) de la válvula mitral, donde la dilatación con balón permitió incrementar el área de la válvula de forma estable, con baja incidencia de complicaciones y resultados comparables a los obtenidos con la cirugía.

Ahora es posible llegar a las válvulas cardiacas con diferentes sistemas que incrementan el área valvular, con alto índice de seguridad y pocas complicaciones derivadas

En la actualidad es posible llegar a las válvulas cardiacas con diferentes sistemas de balones con el objetivo de incrementar el área valvular. Se ha demostrado que estos procedimientos son seguros. La oclusión transitoria del flujo no crea mayor inconveniente, los riesgos de embolización son bajos y las complicaciones derivadas del uso de los catéteres (disecciones, perforaciones y hemorragias, entre otras) son infrecuentes. Para el tratamiento de las lesiones estenóticas, las técnicas con balón han sido eficaces en las válvulas mitral, tricúspide y pulmonar, aunque para las lesiones de la válvula aórtica estenótica y calcificada, los resultados a medio y largo plazo todavía no son aceptables. En este caso, las indicaciones están limitadas a pacientes en los que la opción quirúrgica es de muy alto riesgo.

Técnicas específicas

Uno de los retos a los que se enfrenta la técnica percutánea es el abordaje de lesiones valvulares complejas. Cuando la válvula está seriamente dañada esta técnica resulta insuficiente por lo que, hasta ahora, a estos pacientes sólo se les podía ofrecer cirugía convencional abierta. La posibilidad de reparar las lesiones regurgitantes de la válvula mitral constituye uno de los objetivos de investigación en los que se está trabajando. En estos momentos, la técnica más avanzada es la reparación borde a borde. Esta técnica consiste en un dispositivo que se manipula desde el punto de introducción por la vena femoral derecha y que, atravesando el tabique interauricular (que separa la parte derecha del corazón de la izquierda), llega hasta la válvula mitral en donde un clip atrapa las valvas, reduciendo así el orificio valvular.

En el estudio Everest II, actualmente en desarrollo, se están comparando los resultados de la reparación borde a borde con la cirugía tradicional; los resultados iniciales parecen favorables con más de 70 pacientes tratados con este sistema. Es una técnica que requiere, además de experiencia, la colaboración entre diferentes especialidades médicas. Para lograr una óptima ubicación y una posición segura durante la implantación del clip se precisa ecocardiografía transesofágica bajo anestesia general y toma de imágenes por fluoroscopia. El segundo grupo de técnicas para el tratamiento sin cirugía de la regurgitación mitral lo constituyen los sistemas que acercan las valvas mitrales actuando sobre el anillo mitral, la anuloplastia, disminuyendo la distancia en la base de las valvas y mejorando su adosamiento.

Además de la reparación de estas lesiones complicadas, el gran desafío constituye la posibilidad de implantar válvulas mediante técnica percutánea en posición auriculoventricular, especialmente a nivel de la válvula mitral. En animales ya se han instaurado válvulas en posición mitral, pero dentro de bioprótesis previamente implantadas. También se está trabajando en la reparación de la válvula aórtica aunque, hasta ahora, los resultados no son del todo satisfactorios. Otro reto es la implantación de válvulas expandibles con un nuevo abordaje a través del ápex (punta) del ventrículo izquierdo, mediante una pequeña incisión torácica y sin soporte de circulación extracorpórea. Esta técnica quirúrgica es prometedora por ser menos agresiva y compleja.

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