Reparación valvular sin cirugía

La posibilidad de aplicar técnicas a través de la piel para la reparación de válvulas cardíacas ya es una realidad
Por Teresa Romanillos 23 de marzo de 2007

La mayor esperanza de vida, con envejecimiento progresivo de la población, hace que las lesiones en válvulas cardiacas sean un problema cada vez más frecuente. La posibilidad de aplicar técnicas a través de la piel, de forma percutánea, en la reparación o substitución de válvulas cardíacas es ya un hecho. Tanto, que los expertos vaticinan una revolución de la cardiología intervencionista, incluso en el abordaje de las lesiones valvulares más complejas.

Reparación percutánea

Reparación percutánea

Hasta hace una década, la mayoría de los pacientes con problemas coronarios de cierta relevancia debían pasar por una intervención a corazón abierto. Ahora, gracias a técnicas percutáneas como la angioplastia y la colocación de stents, muchos pacientes ven resueltos sus problemas sin necesidad de cirugía. Las válvulas cardíacas son estructuras que separan las distintas cavidades del corazón. Están constituidas por una especie de pequeñas compuertas o valvas, que se abren y cierran continuamente, permitiendo el paso de la sangre. Algunas patologías cardíacas y el envejecimiento pueden deteriorar estas estructuras con la consecuente repercusión sobre la hemodinámica del corazón. Si el desarrollo de la circulación extracorpórea permitió el reemplazo de las válvulas nativas de forma segura, con una mortalidad quirúrgica razonable, las prótesis valvulares han supuesto un gran avance en la calidad y esperanza de vida de estos pacientes.

La primera paciente que operó Albert Starr en 1960 para sustituir una válvula aórtica, tuvo un hijo poco después de la cirugía y vivió 30 años más. Su esperanza de vida sin el recambio valvular hubiera sido de dos o tres años. A pesar de los avances, hay inconvenientes como la anestesia general, la apertura del tórax, la pleura y el pericardio, la circulación extracorpórea, la parada cardiaca con cardioplejia y el riesgo de infecciones. Además deben considerarse los altos costes de la operación, el personal y los equipos del quirófano, así como los derivados de la recuperación posquirúrgica. El tratamiento percutáneo de las enfermedades valvulares (sin apertura del tórax) comenzó hace dos décadas en lesiones por estenosis (estrechamiento) de la válvula mitral, donde la dilatación con balón permitió incrementar el área de la válvula de forma estable, con baja incidencia de complicaciones y resultados comparables a los obtenidos con la cirugía.

Ahora es posible llegar a las válvulas cardiacas con diferentes sistemas que incrementan el área valvular, con alto índice de seguridad y pocas complicaciones derivadas

En la actualidad es posible llegar a las válvulas cardiacas con diferentes sistemas de balones con el objetivo de incrementar el área valvular. Se ha demostrado que estos procedimientos son seguros. La oclusión transitoria del flujo no crea mayor inconveniente, los riesgos de embolización son bajos y las complicaciones derivadas del uso de los catéteres (disecciones, perforaciones y hemorragias, entre otras) son infrecuentes. Para el tratamiento de las lesiones estenóticas, las técnicas con balón han sido eficaces en las válvulas mitral, tricúspide y pulmonar, aunque para las lesiones de la válvula aórtica estenótica y calcificada, los resultados a medio y largo plazo todavía no son aceptables. En este caso, las indicaciones están limitadas a pacientes en los que la opción quirúrgica es de muy alto riesgo.

Técnicas específicas

Uno de los retos a los que se enfrenta la técnica percutánea es el abordaje de lesiones valvulares complejas. Cuando la válvula está seriamente dañada esta técnica resulta insuficiente por lo que, hasta ahora, a estos pacientes sólo se les podía ofrecer cirugía convencional abierta. La posibilidad de reparar las lesiones regurgitantes de la válvula mitral constituye uno de los objetivos de investigación en los que se está trabajando. En estos momentos, la técnica más avanzada es la reparación borde a borde. Esta técnica consiste en un dispositivo que se manipula desde el punto de introducción por la vena femoral derecha y que, atravesando el tabique interauricular (que separa la parte derecha del corazón de la izquierda), llega hasta la válvula mitral en donde un clip atrapa las valvas, reduciendo así el orificio valvular.

En el estudio Everest II, actualmente en desarrollo, se están comparando los resultados de la reparación borde a borde con la cirugía tradicional; los resultados iniciales parecen favorables con más de 70 pacientes tratados con este sistema. Es una técnica que requiere, además de experiencia, la colaboración entre diferentes especialidades médicas. Para lograr una óptima ubicación y una posición segura durante la implantación del clip se precisa ecocardiografía transesofágica bajo anestesia general y toma de imágenes por fluoroscopia. El segundo grupo de técnicas para el tratamiento sin cirugía de la regurgitación mitral lo constituyen los sistemas que acercan las valvas mitrales actuando sobre el anillo mitral, la anuloplastia, disminuyendo la distancia en la base de las valvas y mejorando su adosamiento.

Además de la reparación de estas lesiones complicadas, el gran desafío constituye la posibilidad de implantar válvulas mediante técnica percutánea en posición auriculoventricular, especialmente a nivel de la válvula mitral. En animales ya se han instaurado válvulas en posición mitral, pero dentro de bioprótesis previamente implantadas. También se está trabajando en la reparación de la válvula aórtica aunque, hasta ahora, los resultados no son del todo satisfactorios. Otro reto es la implantación de válvulas expandibles con un nuevo abordaje a través del ápex (punta) del ventrículo izquierdo, mediante una pequeña incisión torácica y sin soporte de circulación extracorpórea. Esta técnica quirúrgica es prometedora por ser menos agresiva y compleja.

Cada vez más frecuente

Cada vez más frecuente

El progresivo envejecimiento de la población ha llevado a un incremento de prevalencia de las enfermedades degenerativas valvulares, que aparecen por desgaste y calcificación. La más frecuente es la estenosis aórtica calcificada del anciano, aunque la insuficiencia de la válvula mitral también es habitual. Hasta hace unos 30 años, las afecciones reumáticas eran la causa más importante de enfermedad valvular. La mejoría de las condiciones higiénico-sanitarias y la universalización del tratamiento antibiótico para las infecciones faringe-amigdalares producidas por estreptococo, ha hecho disminuir de forma excepcional este tipo de afecciones valvulares reumáticas.

La estenosis aórtica es un estrechamiento de la válvula aórtica del corazón, una estructura membranosa con tres valvas que controlan la dirección y el flujo de la sangre. Esta válvula está localizada a la salida del ventrículo izquierdo, justo antes del inicio de la aorta, arteria que transporta la sangre del corazón a todo el organismo. Las causas principales de la estenosis aórtica pueden ser por defecto de nacimiento en la válvula (con un menor número de valvas) o bien una calcificación progresiva producida por la edad.

Las causas principales de la estenosis aórtica pueden ser por defecto de nacimiento en la válvula o por calcificación progresiva producida por la edad

El estrechamiento de la estructura provoca una progresiva obstrucción del flujo sanguíneo a través del orificio valvular. La estenosis aórtica no siempre produce síntomas y la calcificación puede irse produciendo de forma progresiva a lo largo de los años. Cuando el orificio valvular se afecta de forma importante aparecen los primeros síntomas: dificultad respiratoria al esfuerzo, desmayos con el ejercicio y dolor en el pecho. Uno de los datos más relevantes que sugieren la posibilidad de una lesión valvular es la auscultación de un soplo cardiaco; cuando la lesión tiene cierto protagonismo, el soplo es intenso y fácilmente identificable.

La ecocardiografía es la herramienta más útil para confirmar la sospecha de lesión valvular y aporta una valiosa información sobre el grado de severidad. Cuando la lesión es importante y condiciona la aparición de síntomas puede ser necesario el reemplazo de la válvula y la técnica de elección suele ser la cirugía convencional. La válvula deteriorada se substituye por una nueva que puede ser mecánica o biológica. Las prótesis mecánicas son las más durables y pueden tener una vida útil de entre 20 y 40 años. Sin embargo, requieren tratamiento anticoagulante para evitar la formación de trombos en la prótesis.

Las válvulas biológicas provienen de tejidos animales (una de las más utilizadas es la de pericardio bovino). Este tipo de válvula no requiere tratamiento anticoagulante a largo plazo, aunque tienen la desventaja de que su deterioro es más rápido y necesitan ser reemplazadas en un periodo limitado de tiempo. La estenosis aórtica no puede ser prevenida, aunque el mantener cifras correctas de tensión arterial y de colesterol puede retrasar su aparición y su progresión.

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