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Nueva terapia para la fibrilación auricular

La fibrilación auricular, la arritmia cardiaca que genera mayor número de consultas a los servicios de urgencia, tiene nuevo tratamiento

Imagen: Matt R.

La fibrilación auricular es una arritmia cardiaca que multiplica por dos la mortalidad y por cinco el riesgo de padecer accidentes vasculares cerebrales. Es un problema frecuente ya que a partir de los 80 años, hasta una de cada tres personas puede padecerla. Hasta el momento, para su tratamiento se disponía de dos fármacos, la amiodarona y la flecainida, que no estaban exentos de efectos secundarios. Ahora, un nuevo fármaco, la dronedarona, ha resultado igual de efectivo pero con menos efectos secundarios.

En la edición del 6 de septiembre del New England Journal of Medicine aparece publicado un estudio sobre la dronedarona, un nuevo antiarrítmico que ha mostrado su eficacia con menos efectos secundarios que los fármacos disponibles hasta ahora. En dos trabajos multicéntricos, uno de ellos efectuado en Europa y el otro efectuado en EEUU, Canadá, Australia, Sudáfrica y Argentina, se evaluó la eficacia del fármaco en 828 pacientes, comparándose con 409 pacientes que recibieron placebo. Se efectuaron controles del ritmo cardíaco en los días y meses siguientes que mostraron que el fármaco fue eficaz en la disminución del número de episodios de arritmia, y que asimismo retardaba la aparición de recurrencias. No se evidenciaron efectos secundarios pulmonares ni alteraciones de tiroides.

La FA

La fibrilación auricular (FA) es un problema frecuente cuya incidencia aumenta con la edad; su prevalencia en la población general es de 0,4% y en los mayores de 65 años alrededor del 5%, pudiendo llegar a afectar al 30% a en mayores de 80 años. La característica más relevante de este tipo de arritmia es la irregularidad en el pulso. Los latidos del corazón, al igual que un reloj, siguen un ritmo ordenado, acelerándose o endenteciéndose dependiendo del tipo de actividad física pero siempre manteniendo un orden. En la FA este orden se pierde: los latidos se adelantan o atrasan y, generalmente, el corazón tiende a ir más rápido.

La ablación aísla los focos arritmogénicos impidiendo que los estímulos anómalos se propaguen

Las manifestaciones clínicas son variadas: desde la inexistencia de síntomas hasta la presencia de palpitaciones, dificultad para respirar y dolor torácico. A menudo el problema se descubre de forma casual durante una exploración rutinaria. Pese a que en muchos casos la arritmia tiene lugar en corazones sanos, en ocasiones, la FA es la manifestación de una cardiopatía subyacente. En las personas de edad y sobre todo en personas hipertensas, este tipo de arritmia se relaciona con la presencia de fibrosis a nivel de la aurícula izquierda.

La FA puede presentarse en forma paroxística (episodios que se autolimitan) o bien establecerse de forma persistente. No es infrecuente que los pacientes hayan padecido varios episodios paroxísticos antes de que la arritmia se instaure de forma permanente.

Ablación con radiofrecuencia

Algunas arritmias cardíacas son tributarias de técnicas especiales no quirúrgicas que se desarrollan en los servicios de electrofisiología. Una de estas técnicas, la ablación por radiofrecuencia, es eficaz en el tratamiento de la FA ya que aísla zonas del corazón implicadas en la arritmia. A través de un catéter que incorpora un electrodo, se identifican los focos y se transmite una moderada corriente eléctrica, no dolorosa, que destruye una pequeña porción del tejido miocárdico. En la FA se han descrito focos a nivel de las venas pulmonares que pueden actuar como precipitantes de la arritmia.

La ablación aísla estos focos arritmogénicos creando una especie de barrera que impide que los estímulos anómalos generados puedan propagarse. Es una técnica eficaz, sobretodo en FA paroxística. A pesar de que tienen un bajo índice de efectos secundarios, en ocasiones aparecen complicaciones graves durante el procedimiento o a más largo plazo. La eficacia y las complicaciones dependen de cada caso en particular por lo que la indicación deberá ser individualizada en cada paciente. La técnica es igual de eficaz y segura en los pacientes con función cardiaca deteriorada así como en los ancianos, aunque en éstos el riesgo de ictus embólico es mayor.

La ablación es un procedimiento que va alcanzando su madurez como demuestra su inclusión en las guías de práctica clínica publicadas en 2006 por las sociedades Europea y Americana de Cardiología como alternativa a la terapia farmacológica. Las publicaciones sobre resultados y complicaciones de la ablación acaparan buena parte de la literatura de investigación en el campo de la FA. Uno de los grupos pioneros en la técnica es el liderado por el Carlo Pappone, del Instituto Científico Universitario San Rafael de Milán, que ha publicado los primeros resultados con una técnica de navegación magnética que permite efectuar el procedimiento de forma remota a través de un sistema robótico controlado a distancia.

La técnica fue eficaz y sin complicaciones en 38 de 40 pacientes. Uno de los beneficios asociados a la terapia de ablación es que no precisa anticoagulación. Los estudios publicados señalan que la retirada del tratamiento anticoagulante después de una ablación efectiva parece segura en los pacientes sin factores de riesgo embólico y en la mayoría de los que tienen factores de riesgo, aunque deberá puntualizarse cada caso.

MÁS TROMBOEMBOLISMOS

Imagen: Pablo Duarte

Uno de los problemas más importantes que conlleva la FA es el de mayor riesgo de tromboembolismo, que se incrementa de forma proporcional a la edad del paciente. La FA multiplica por cinco el riesgo de accidente vascular cerebral y es la responsable del 15% de éstos. La frecuencia global alcanza el 5% por año, aunque en mayores de 80 años es del 23 %. En presencia de este tipo de arritmia, la aurícula izquierda pierde su capacidad de contracción por lo que la sangre literalmente se remansa. Esto conlleva la formación de coágulos sanguíneos que pueden viajar por el torrente circulatorio.

Dado el riesgo de embolismos sistémicos, uno de los pilares en el tratamiento de la FA es la terapia con fármacos que reduzcan la formación de trombos. La aspirina y los dicumarínicos (Sintrom ®) son los fármacos que han mostrado su eficacia. La elección entre ambos viene determinada por el riesgo del paciente. En personas de menos de 75 años, sin cardiopatías ni otros factores de riesgo, suele indicarse la aspirina, mientras que en los pacientes de más edad o bien con riesgos asociados, la elección se decanta por los dicumarínicos.




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