¿Por qué arrastran tan mala fama las estatinas?
Hay información muy sesgada en Internet y mucha gente que opina sobre lo que no sabe. De hecho, esto está objetivado. Se hizo un estudio hace cuatro o cinco años para comprobar si ocasionaban efectos indeseables. Un grupo de personas empezaba tomando estatinas y después se le daba placebo, es decir, pastillas sin fármaco. Y en otro grupo se hacía al revés: primero placebo y después estatinas. Pues bien, se comprobó que ambos tenían el mismo número de efectos indeseables.
¿A qué se atribuye que una pastilla sin principio activo tenga los mismos efectos adversos que una que lo contenga?
Simplemente, a que el hecho de tomar una pastilla para el colesterol predispone a tenerlos. A eso se le llama efecto nocebo: me estoy tomando algo y por hacerlo me está provocando efectos indeseables.
¿Qué aporta la revisión que ha hecho The Lancet?
Se han revisado 19 grandes estudios, que suman entre todos 124.000 participantes, y se ha revisado uno por uno cada efecto indeseable de los 66 que había descritos para ver si se ratificaban o no. Y lo que se ha visto es que solo hay cuatro que tengan un incremento estadísticamente significativo. Por ejemplo, la alteración de la función de las pruebas del hígado se produce en alrededor de dos por cada 1.000 casos en placebo y en tres por 1.000 en estatinas. Esto tiene significación estadística, pero no clínica.
¿Esa irrelevancia clínica se confirma en otros efectos adversos?
Sí. Por ejemplo, en la alteración de las transaminasas, que son marcadores de la función hepática, y en alguna alteración más: con respecto al placebo son diferencias de uno por 1.000 básicamente. La conclusión es que la mala fama que tienen los medicamentos contra el colesterol, las estatinas, no se sostiene científicamente.
Entonces, ¿por qué no se modifican los prospectos que se explayan en señalar las secuelas del tratamiento anticolesterol?
Lo apunta la revisión. Lo que se sugiere es modificar la ficha técnica y el prospecto para no asustar a la gente con información que no se ha verificado en una población tan amplia como ya ha sido la que se ha tratado.
Las estatinas llevan 30 años en el mercado y los especialistas suelen decir que han cambiado el curso natural de las enfermedades cardiovasculares. ¿A qué se refieren con esta expresión?
La idea tiene que ver con la teoría lipídica, ya demostrada, que establece que los niveles altos de colesterol son causales de la enfermedad aterosclerótica (acumulación de grasas en la pared de las arterias). Esto puede verse muy claramente con las estadísticas de China. En los años 80 era una población básicamente rural que comía una dieta sana. En cambio ahora, con la población más sedentaria y agrupada en grandes ciudades, la dieta se ha occidentalizado y los niveles de colesterol, el sobrepeso y la obesidad han aumentado. Esto ha producido un incremento de la diabetes y se ha disparado la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca.
Entonces, ¿el colesterol no se puede considerar un factor de riesgo más de las enfermedades cardiovasculares?
Actualmente sabemos que el colesterol LDL, conocido popularmente como malo, es un factor causal de aterosclerosis, y por tanto, hay que controlarlo. Los tratamientos que empezaron a ser eficaces respecto a los niveles de colesterol son las estatinas. La primera gran investigación se publicó en 1994 y el fármaco estudiado fue la simvastatina. Los niveles de colesterol de las personas que estaban tratadas con simvastatina o con placebo nos escandalizarían actualmente: eran unas hipercolesterolemias espectaculares.
¿Por qué los niveles de referencia se han ido bajando progresivamente?
Porque ahora sabemos que nosotros, como seres vivos, estamos diseñados para un LDL de alrededor de 60. Ese es nuestro nivel basal, el que tienen desde los bosquimanos en África hasta las tribus amazónicas o esquimales. Hay un estudio muy curioso que comparó los niveles de colesterol de los chimanes de Bolivia con los de los estadounidenses, y se encontró con que las arterias de una persona de 70 años de esta tribu eran como las de un norteamericano medio de 42.
¿Cuánto pueden bajar el colesterol estos medicamentos?
Combinando diferentes fármacos podríamos llegar a bajar los niveles de colesterol malo en un 80 % u 85 %. Es decir, tenemos ya una potencia terapéutica importante. Las guías clínicas establecen que, después de un infarto, el LDL debe situarse por debajo de 55 y en una cardiopatía isquémica por debajo de 70. ¿Por qué estos niveles? Porque se ha visto que con estos niveles podemos reducir la inflamación de las placas e incluso conseguir que desaparezcan.
Además de lo que aporta el medicamento, ¿se entiende que la persona debe seguir hábitos saludables, como hacer ejercicio físico?
Sí, esto es lo principal. Es lo que recomendamos a todo el mundo, y lo más difícil. La modificación de los hábitos de vida, la dieta y el ejercicio físico, es lo que cuesta más. Eso también ha cambiado mucho. Cuando yo vivía en Gran Bretaña, hace 30 años, ni se nos ocurría hablar de recomendaciones dietéticas porque lo que comían los británicos entonces, además de lamentable, era puro colesterol.
¿Qué efectos tiene el ejercicio físico?
Un ejemplo paradigmático es Finlandia. Hace 35 años tenía las tasas más altas de mortalidad por cardiopatía isquémica, y se introdujo como política nacional de salud pública la recomendación de salir a caminar y dejar de utilizar en la cocina productos como la manteca. El incremento de la actividad física y la modificación de la dieta han hecho que se sitúe ahora en los niveles de riesgo bajo-medio. El cambio ha sido radical.
¿La modificación del curso de las enfermedades cardiovasculares cabe atribuirla a algo más?
Por supuesto. La historia médica de la cardiopatía isquémica de los últimos 30 años se ha modificado, en primer lugar, por la prevención primaria. Es decir, tratamos los factores de riesgo en general antes de que aparezca el problema. Una vez que la persona ya lo tiene, el tratamiento ha mejorado mucho con el código infarto, con la intervención precoz. Por otra parte, en el seguimiento también se ha mejorado. Como consecuencia, la mortalidad por cardiopatía isquémica se ha reducido mucho y la insuficiencia cardiaca postinfarto también. Hace 20 años la principal causa de trasplante cardiaco era la insuficiencia cardiaca después de uno o varios infartos, y ahora ya no.
¿Estos medicamentos son igual de eficaces en prevención primaria, antes de haber tenido un problema cardiovascular, o en prevención secundaria, cuando ya se ha tenido?
En medicina, en general, cuanto mayor es el riesgo, mayor es el beneficio. Si yo ya he tenido un infarto, tengo más riesgo que alguien que no lo haya tenido. Sin embargo, recientemente se ha hecho un estudio (Vesalius) que seguía los efectos de un tratamiento agresivo para reducir el colesterol en prevención primaria y, mediante cateterismo, se ha visto que se ha reducido la aterosclerosis coronaria, y esto se acompañaba de una reducción significativa de infartos. Es tremendamente interesante desde una perspectiva científico-médica.
¿Los primeros tratamientos con estatinas tenían más efectos adversos que los actuales?
Sí. De hecho, la primera estatina que salió a finales de los 80, la lovastatina, prácticamente no se utiliza. La simvastatina se usa relativamente poco. Al dar el alta, nosotros no la prescribimos nunca porque se asocia un poco más a alteraciones de la función hepática y musculares. En cambio, las últimas son más potentes y con menos afectación hepática y muscular.
¿Qué riesgo puede tener para una persona a la que se le ha prescrito un medicamento anticolesterol que deje de tomarlo?
Puede modificar la biología, haber un repunte de inflamación arterial y de acúmulo de colesterol, y eso lógicamente entraña un mayor riesgo cardiovascular.
