Anna Pibernat i Tornabell, enfermera y diplomada en Dietética y Nutrición, es la responsable del Departamento de Dietética y Nutrición del Hospital Universitari de Girona. El centro es referencia por el éxito cosechado en las intervenciones de cirugía bariátrica (lo que popularmente se conoce como reducción de estómago) a pacientes con obesidad mórbida. Pibernat alerta de que esta práctica es un recurso destinado a un tipo concreto de enfermos que debe acompañarse con cambios de hábitos de dieta y de modo de vida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define y clasifica la obesidad mediante el Índice de Masa Corporal (IMC): peso en kilos dividido por la talla en metros al cuadrado (kilos/metros2). Hablamos de obesidad mórbida cuando el índice de masa corporal es superior a 40. Supongamos un hombre que mide 1,70 metros y pesa 140 kilos. Su IMC es 48,44. En una mujer que mide 1,60 metros y pesa 130 kilos el índice es de 50,78. Ambos estarían obesos, y esa obesidad es mórbida. Estamos ante una enfermedad crónica y multifactorial, que se define por la presencia de un exceso de grasa corporal perjudicial para la salud. Puede asociarse a complicaciones graves y precisa un enfoque multidisciplinar por su gran repercusión clínica y elevado coste sanitario.
La causa más frecuente es el exceso de aporte de calorías, los desórdenes alimentarios y la falta de actividad y de ejercicio físico. Inciden también otros factores: genéticos, metabólicos, culturales, medioambientales, socioeconómicos y/o conductuales.
“Los hábitos dietéticos y de estilo de vida son fundamentales para prevenir la obesidad”
Se considera que un 33% de las obesidades tiene una base genética. No obstante, los hábitos dietéticos y de estilo de vida, como el ejercicio y el sueño, son fundamentales para prevenir la enfermedad. Por otra parte, se ha evidenciado que comer diariamente el 5% más de las calorías que se necesitan, sólo un 5% más, puede repercutir en el aumento de 5 kilos de peso en un año. En definitiva, independientemente de la base genética de la obesidad, parece evidente que la prevalencia de esta enfermedad en los últimos 20 años no se debe a cambios genéticos de la población sino a factores ambientales relacionados con el estilo de vida: baja actividad física y un aumento de la ingesta calórica, tanto por el tipo como por las cantidades de comidas.
Cuando el paciente llega a una obesidad mórbida es muy difícil lograr una pérdida de peso óptima y, sobre todo, mantenerla en el tiempo.
En la infancia y la adolescencia es muy importante prestar atención a la alimentación habitual para adquirir buenos hábitos higiénico-dietéticos unidos a un estilo de vida favorable. Con ello se evita el sobrepeso y la obesidad. Es conocido que un alto porcentaje de niños obesos en la edad infantil que llegan obesos a la adolescencia serán adultos obesos. La prevalencia de estos casos es alarmante en los últimos años.
Los factores ambientales, es decir, el entorno de una persona (hogar, escuela, trabajo…) tienen un impacto significativo en el riesgo de desarrollar obesidad por el tipo y cantidad de alimentos disponibles, los medios disponibles para la realización de actividad física, hábitos dietéticos y de actividad física de su entorno sociofamiliar. Pero también los factores psicológicos que conducen al aburrimiento, ansiedad, depresión, estrés o baja autoestima influyen en el desarrollo de la obesidad mórbida. También algunas enfermedades. Sabido esto, hay estudios, como el de Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO 97), que concluyen que la obesidad es más prevalente en mujeres y en niveles socioeconómicos bajos. También se ha evidenciado una estrecha relación entre obesidad y bajo nivel educativo.
“En España hay cerca de 200.000 personas obesas mórbidas”
Los últimos datos apuntan a que el 0,3% de varones y el 0,9% de mujeres la padecen. Estamos hablamos de cerca de 200.000 personas obesas mórbidas en España. Y como en el resto del mundo, tanto en los países desarrollados como subdesarrollados, el número aumenta.
En el Hospital Universitari de Girona seguimos un protocolo de actuación con pacientes con obesidad mórbida consensuado con Atención Primaria de toda la región sanitaria de Girona que nos permite detectar al paciente con obesidad mórbida en este ámbito. Una vez valorado al paciente, analizados los hábitos higiénico-dietéticos y psicológicos, se inicia el tratamiento.
El tratamiento de una obesidad con un IMC entre 30-35 consiste en dieta, ejercicio y medicación. Sólo indicamos cirugía bariátrica (intervención quirúrgica por la que se reduce la capacidad del estómago o se limita la absorción de los nutrientes de los alimentos) si el IMC de entre 35-40 se presenta con morbilidades mayores asociadas como el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), diabetes, hipertensión arterial y dislipemia (alteración de lípidos en sangre). También si el IMC está por encima de 40.
Debemos comprobar cinco factores: el estado nutricional y de la ingesta; la comprensión del cambio de hábito nutricional necesario para la cirugía; las dudas de los aspectos nutricionales; el compromiso de seguimiento por parte del paciente, y las evaluaciones complementarias necesarias.
“Es importante conocer qué tipo de comedor es el paciente para decidir el tipo de intervención quirúrgica”
Se comienza con una intervención dietética orientada a trabajar hábitos alimentarios, cambios de estilo de vida en el que se incluya el ejercicio y se apoye con una terapia conductual. Las dietas que se recomiendan son equilibradas e hipocalóricas, pero no demasiado restrictivas (disminuyendo más o menos 500 kcal sobre la ingesta habitual del paciente). En el Hospital Universitario de Girona, después de la primera visita, se realizan clases grupales y visitas de seguimiento con la dietista y el endocrinólogo durante ocho meses.
La persona obesa debe perder masa grasa, pérdidas pequeñas y duraderas que impliquen una rentabilidad metabólica y consoliden la pérdida de peso a largo plazo. La velocidad de bajada de peso y los objetivos deben ser individuales y pactados con el paciente, que debe intentar bajar al menos entre un 5 y un 10% del peso inicial en un tiempo promedio de seis meses. Además de seguir la dieta y realizar ejercicio físico, a veces es necesario añadir algún fármaco. Después de ocho o diez meses, un equipo multidisciplinar (dietistas, endocrinólogos, psicóloga y cirujanos) valora si el paciente es candidato a cirugía de la obesidad. Es importante conocer qué tipo de comedor es el paciente: si es picador, bulímico, si se da atracones, si es gran comedor… para decidir el tipo de intervención quirúrgica.
Se debe tener en cuenta la consistencia de la dieta pasando por tres fases (líquida, triturada y fácil masticación, y digestión). El volumen lo determinará el tipo de intervención y la energía del paciente. Una de las complicaciones nutricionales más frecuentes a lo largo de los primeros meses son las nauseas y los vómitos. Están motivadas por la falta de masticación, la rapidez en la ingesta, ingesta de alimentos no recomendados o en cantidades inadecuadas, o beber en las comidas. También por dejar transcurrir demasiado tiempo entre comidas y, por supuesto, por causas psicológicas como la tensión familiar o el miedo. Al tercer mes se debe ampliar la dieta siempre respetando las recomendaciones de fraccionamiento, masticación, presencia rica de alimentos proteicos y suplementación de vitaminas y calcio. A partir de los dos años se toleran la mayoría de alimentos, aunque hay un porcentaje de pacientes que no admite las carnes rojas, los alimentos secos (arroz, pescados), el pan tierno y la leche.
Se realiza un seguimiento de los pacientes intervenidos a través de controles mensuales con el dietista en los que se valora la ingesta oral y de controles con el endocrinólogo que valora los análisis sanguíneos. A partir del tercer mes los controles son bianuales y tras los dos años de la cirugía, el seguimiento es anual y de por vida. No hay que olvidar que los pacientes tomarán a diario, y para siempre, un complejo vitamínico y calcio.
Los pacientes, una vez intervenidos de cirugía bariátrica, deben seguir con los hábitos saludables adquiridos durante el periodo preoperatorio, tanto de dieta como de ejercicio. El objetivo es preservar un estado nutricional con la suplementación y la restricción energética que permite la pérdida de peso evitando la excesiva pérdida de masa muscular.
Para valorar la eficacia del tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, “se tiene en cuenta el IMC, el porcentaje de exceso de IMC perdido y el porcentaje de sobrepeso perdido, así como la mejoría de las comorbilidades (enfermedades independientes) asociadas a la obesidad”, afirma Anna Pibernat. La experta cuenta cómo en el Hospital Josep Trueta donde ella trabaja “un estudio reciente realizado a los tres años tras intervención quirúrgica, ofrece un resultado de éxito del 77,5% de los pacientes”. No obstante, la dietista también advierte del riesgo de volver a caer en la obesidad mórbida después de pasar por el tratamiento que incluye cirugía. Según nos cuenta, “a partir de los 18 meses de la intervención, cuando se alcanza la máxima pérdida de peso, si no se siguen las recomendaciones y no se mantienen los hábitos saludables de alimentación y ejercicio puede haber recuperación de peso”.
