El 4 de febrero se celebra el Día Mundial Contra el Cáncer. Con una tasa de mortalidad del 20,3 %, el de pulmón es uno de los más diagnosticados en España con cerca de 30.000 nuevos casos al año. Ante esa situación, el cribado se presenta como una gran ayuda para intentar reducir esas cifras. El doctor Luis Seijo es neumólogo, jefe de servicio de Neumología de la Clínica Universidad de Navarra y coordinador del área de Oncología Torácica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). Experto en cáncer de pulmón, es una de las piezas importantes del proyecto Cassandra, que poco tiene que ver con la sacerdotisa de la mitología griega y mucho con el acrónimo en inglés de Cancer Screening, Smoking Cessation and Respiratory Assessment, cuya idea en castellano es la detección precoz del cáncer de pulmón unida al cese del tabaquismo como clave para la recuperación respiratoria del fumador o exfumador, y también de otras enfermedades respiratorias, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el enfisema.
¿En qué consiste el proyecto Cassandra?
Es un proyecto de varias sociedades médicas españolas dedicadas al diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón, en colaboración con sociedades de atención primaria y asociaciones de pacientes afectados por ese cáncer. También participa la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), que busca demostrar que el cribado de cáncer de pulmón en España es viable.
¿Sería una prueba masiva como se hace, por ejemplo, con el de mama o colon?
No. Se basa en seleccionar a unos 1.000 o 1.500 pacientes por centro y cribarlos para ver si detectamos EPOC, enfisema o cáncer de pulmón, y de paso conseguir, en una sola intervención, que esas personas dejen de fumar. En el cáncer de pulmón no es necesaria una prueba masiva porque hay unos criterios más restrictivos centrados en el tabaquismo. Son todas las personas que han fumado mucho o una cierta cantidad.
¿Cuál es el perfil de estos pacientes?
Buscamos personas de más de 50 años, que hayan fumado 20 o más paquetes al año (un paquete al día durante 20 años, por ejemplo). Y en cuanto a los exfumadores, no cribaremos a los que lleven más de 15 años sin fumar, porque para ellos el riesgo ha disminuido.
¿Cómo se realiza ese cribado?
Se hará una tomografía computerizada (TC) de baja dosis de radiación sin contraste. Es una prueba sencilla y breve. También se hará una valoración del hábito tabáquico para recomendar deshabituación para aquellos que siguen fumando y varias pruebas respiratorias para valorar la función pulmonar de los que fuman o han fumado.
¿Cuándo comenzará?
Nuestra intención es empezar este año, preferentemente en los primeros seis meses, pero depende de varios factores. Ahora mismo tenemos un documento que ha sido aprobado por todas las sociedades médicas que participan y también por las diferentes asociaciones de pacientes. Estamos pendientes de colaborar de forma más intensa con la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). Vamos a tener reuniones con las administraciones –ministerio y consejerías de Sanidad– para presentarles el proyecto. Y también estamos buscando, como es lógico, financiación.
¿De cuánta inversión estamos hablando?
Tenemos un presupuesto para estos aspectos que he comentado en torno a un millón de euros. Son aspectos de investigación, no vinculados al proyecto, que es más de aspecto asistencial.
¿Cuánto tiempo está previsto que dure?
Nuestra intención es que dure cinco años y, obviamente está abierto a continuidad, más allá de lo que podamos demostrar en cuanto a viabilidad, con una prueba anual. Aquellos que tengan hallazgos que justifiquen una prueba adicional, como un escáner de intervalo u otra prueba más sofisticada, se les haría. Calculamos que no serán más del 10 % los que necesiten más de una prueba anual.
¿Se prevé realizar alguna acción más allá del cribado?
Una idea es disponer de una seroteca, en la que tendremos sangre de algunos de los participantes para poder investigar qué aspectos se asocian a la aparición del cáncer de pulmón y otras patologías respiratorias, o un banco de imágenes, pero también un registro nacional que consideramos clave para determinar el coste y efectividad del cribado a escala nacional, y todo eso requiere dinero.
¿Cuesta mucho asimilar que hay que invertir para que este tipo de proyectos salga adelante?
Creo que la gente está muy concienciada, aunque la verdad es que el cáncer de pulmón tiene un estigma que no tienen otros. Cuando a veces hablas con las administraciones el hecho de que sea un cáncer que aparece la mayoría de las veces en fumadores comporta un cierto estigma, aunque creo que la sociedad ya ha madurado en ese aspecto.
¿Cuánto supondría el coste de cribado de cáncer de pulmón a escala nacional?
Unos 150 millones de euros, pero es una estimación muy variable. Hay que ver la diferencia entre lo que gastamos en tratamiento para personas en estadio avanzado con pocas probabilidades de curarse y lo que gastamos en curar a los que están en un estado inicial. Al final, el cribado detecta unos cuantos cánceres y salvas a unas cuantas personas, pero no a todas.
Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en el informe ‘Las cifras del cáncer en España 2021’, durante 2020 fallecieron por cáncer de pulmón en España 22.930 personas, un 20,3 % de las muertes por cáncer. ¿En este escenario el cribado tiene mucho que hacer?
Creemos que es la mejor manera de reducir esa tasa tan alta de mortalidad. Estamos convencidos de que hay que invertir en medidas de deshabituación tabáquica, pero también en el cribado. Las dos acciones van de la mano. No olvidemos que más o menos la mitad de esas personas que reúnen los criterios de riesgos han hecho lo que la sociedad les pedía: dejar de fumar. Por desgracia, el riesgo de cáncer de pulmón, aunque se deje el tabaco, tarda décadas en desaparecer, no baja rápidamente. Tenemos que ofrecer una solución a aquellos que ya han dejado de fumar, pero que por su pasado tienen ese riesgo que tardará tiempo en disminuir.
En estudios de cribado realizados en Estados Unidos sobre el cáncer de mama, los especialistas aseguran que se pueden dar casos de ansiedad, biopsias y que las pruebas afecten a las pacientes. ¿Este cribado tendría efectos secundarios?
Efectivamente. No hay que olvidar que el cribado se hace en personas aparentemente sanas. Es muy diferente respecto a cuando le ofreces una intervención médica a una persona que se encuentra mal. En el cribado los individuos vienen sanos. Es cierto que con ellos intentas salvar vidas detectando enfermedades ocultas antes de que sea muy tarde, pero puedes hacerles pruebas cruentas o invasivas que tienen sus efectos adversos y sus daños colaterales.
¿Alguna preocupación específica?
En el cribado siempre preocupan dos aspectos: el sobrediagnóstico y el falso positivo. El primero es cuando detectas un cáncer en un individuo que tiene 80 años y seis meses después muere de un infarto, no has conseguido nada. Es lo que llamamos sobrediagnóstico. Haberle diagnosticado un cáncer solo ha hecho ponerle nervioso, hacerle una serie de pruebas que no le han salvado la vida. Hay diferentes datos referidos al sobrediagnóstico, pero creo que esta tasa en cáncer de pulmón en cribado no supera el 5 %; es decir, que el 5 % de los cánceres que vas a detectar no matarían a una persona, que puede morir de otra enfermedad que no tiene que ver.
¿Y en cuanto al falso positivo?
Este es un tema preocupante. Un falso positivo es cuando haces una prueba de imagen con la que detectas algo que puede ser un cáncer y al final es benigno. Sin embargo, has generado una preocupación en la persona, a la que has sometido a una serie de pruebas y al final no era cáncer. Con las pruebas de imagen se detectan nódulos, pero no todos los nódulos son cáncer, aunque con ellas se nos da bastante bien distinguir entre un nódulo canceroso y otro benigno.
¿Cómo se procede tras uno de esos hallazgos?
Lo normal es que hagamos un TAC de intervalo; o sea, se repite el escáner y si ese nódulo no ha crecido, me quedo tranquilo, pero si es al contrario, ya sé que tengo que hacer algo más, posiblemente una biopsia. La tasa de pacientes que enviamos a quirófano a operarse de un nódulo que luego resulta que no es un cáncer es de un 10 %. Pero si hemos detectado crecimiento de un nódulo sospechoso en una TC, en el 90 % de los casos es cáncer.
Igual que se ha instalado en la sociedad la idea de vigilar el cáncer de mama a los 40-45 años, o el de colon a partir de los 50, ¿a largo plazo se podría incluir este sistema de cribado en la salud publica?
Esa es nuestra ambición. La idea es que así sea. En la actualización más reciente de la estrategia nacional del cáncer se excluyen los cánceres que no sean mama, colorrectal o de cuello de útero. Esa estrategia nos dice que faltan evidencias de que las herramientas que tenemos de cribado de cáncer de pulmón sean efectivas. Lo que pretendemos con el proyecto Cassandra es aportar esas evidencias para poder convencer a las administraciones de las bondades de un cribado de cáncer de pulmón poblacional. Nuestra intención es que, con el paso de los años y el éxito del proyecto, se demuestre que sí se puede hacer un cribado a mayor escala, de más envergadura y lógicamente de mayor coste. Que se ofrezca el cribado de cáncer de pulmón a aquellas personas que cumplen esos criterios de edad y tabaquismo y que lo ofrezca la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud.
¿Cómo se coordinaría este trabajo con las 17 comunidades autónomas?
Aunque la estrategia contra el cáncer es nacional, está atomizada en las transferencias de las competencias de Sanidad a las comunidades autónomas, lo que supone que haya 17 regiones con su sistema de salud. Por el momento, la experiencia refleja que hay diferencias en cuanto a distintas actividades de cribado. Sospechamos que esto puede ser un problema para un programa poblacional. De lo que llevamos andado del proyecto Cassandra, todas las comunidades autónomas han mostrado su interés de participar. Hemos contactado con sociedades de respiratorio de las distintas comunidades y todos están por la labor de colaborar, y ya hay más de 40 centros que se han postulado para participar. Es decir, hay voluntad de que se haga. Hay que evitar obstáculos y subsanar aquellos problemas que se derivan de ese sistema tan atomizado.
¿Ha habido referentes mundiales en el cribado del cáncer de pulmón?
Hay una larga trayectoria que empezó con la TC de baja dosis de radiación como herramienta desde ya hace 20 años. En la Clínica Universidad de Navarra llevamos casi 20 años haciendo cribado de cáncer pulmón como parte del proyecto iELCAP. Ha habido múltiples ensayos clínicos entre los que destacan tres que han reducido la mortalidad: el NLST, ensayo de detección del cáncer de pulmón financiado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de Estados Unidos; otro belga-holandés, Nelson; y el estudio italiano MILD, que ha demostrado una reducción de la mortalidad en cáncer de pulmón. Ha habido otros ejemplos más modestos como los desarrollados en Dinamarca –que demostró un beneficio en personas que padecían EPOC–; Japón o Canadá. Y ya se han puesto en marcha iniciativas en diversos países de nuestro entorno como Reino Unido, Alemania, Polonia o Croacia.
